门诊手术(治疗)知情同意书.docx

门诊手术(治疗)知情同意书

一、双方基本信息

医方

机构名称:[医疗机构全称]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

经治医生姓名:[医生姓名]

职称:[医生职称]

患方

患者姓名:[患者姓名]

性别:[性别]

年龄:[年龄]

身份证号:[身份证号码]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

监护人/委托代理人姓名:[代理人姓名](若有)

与患者关系:[关系]

联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

目的

本次门诊手术(治疗)旨在针对患者当前所患的[疾病名称]进行有效治疗,以缓解患者的症状,消除病灶,防止病情进一步发展,提高患者的生活质

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