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特殊体质学生调查问卷

亲爱的同学/家长：

您好！为更好了解特殊体质学生在学习、生活中的实际需求，为其提供更精准的支持与保障，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的参与！

一、基本信息

1.您的身份：（请单选）

□学生本人（12岁及以上）□学生家长（学生年龄：____岁）

2.学生性别：□男□女

3.学生就读年级：□小学（1-3年级）□小学（4-6年级）□初中□高中□其他（请注明：____）

4.学生特殊体质类型：（可多选，若选“其他”请注明具体类型）

□食物/药物过敏（具体过敏原：____）□支气管哮喘□先天性心脏病□癫痫□肢体残疾/运动功能障碍（具体表现：____）□糖尿病□血液系统疾病（如贫血、血友病等）□免疫系统疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）□其他（请注明：____）

5.特殊体质是否经医院明确诊断：□是（诊断医院：____；诊断时间：____年____月）□否（若未诊断，是否有医生建议需注意的健康问题：____）

二、健康状况与日常管理

6.学生特殊体质症状发作频率（近1年内）：

□从未发作□偶尔（1-3次/年）□较频繁（4-6次/年）□频繁（7次及以上/年）□持续存在（如肢体障碍需长期辅助）

7.症状发作时的严重程度（根据实际情况选择，若为肢体障碍等持续型体质，可描述日常影响程度）：

□轻微（不影响正常活动，仅需简单处理）□中等（需暂停当前活动，休息或用药后缓解）□严重（需送医治疗，可能危及生命）

8.症状常见诱发因素（可多选）：

□环境因素（如冷空气、花粉、尘螨、二手烟等）□运动（如跑步、跳跃、游泳等）□饮食（如特定食物、生冷/辛辣刺激等）□情绪波动（如紧张、兴奋、焦虑等）□作息不规律（如熬夜、过度疲劳）□其他（请注明：____）

9.当前主要治疗/干预方式（可多选）：

□长期服用药物（具体药物名称：____；用药频率：____）□定期注射/输液治疗□手术治疗（是否已完成：□是□否；若未完成，计划时间：____）□康复训练（如物理治疗、作业治疗等，每周____次，每次____分钟）□无需特殊治疗，仅需日常规避诱因□其他（请注明：____）

10.是否存在药物依赖或副作用影响（如长期用药导致嗜睡、肠胃不适等）：

□无□轻微（不影响正常学习生活）□明显（需调整用药或影响日常状态）□严重（需暂停学习或频繁就医）

11.近1年内是否因特殊体质问题紧急送医：□是（____次；主要原因：____）□否

12.学校是否为学生建立了“一人一档”的个性化健康档案（包含体质类型、诱发因素、急救措施等）：

□是（档案内容是否完整：□完整□需补充____）□否（若否，是否向学校提出过建档需求：□是□否）

13.家长与学校（班主任、校医等）沟通学生健康状况的频率：

□从未沟通□每学期1-2次□每月1次□每周1次及以上

14.学校是否针对学生特殊体质制定了具体管理制度（如课程调整、活动限制、就餐要求等）：

□是（具体措施：____；执行效果：□良好□需改进____）□否（若否，是否希望学校制定相关制度：□是□否）

15.学生是否了解自身特殊体质的基本信息（如诱发因素、急救方法等）：

□完全不了解□部分了解□基本了解□非常了解（能否清晰描述：____）

16.学生是否掌握必要的自我保护技能（如正确使用急救药物、识别发作前兆等）：

□未掌握□部分掌握（具体：____）□完全掌握（能否演示：____）

三、在校学习与生活需求

17.学生对教室环境的特殊需求（可多选）：

□需靠近卫生间/洗手台（如肢体障碍学生）□需避免过敏原（如靠窗位置防花粉、远离香氛等）□需固定座位（如癫痫学生避免频繁移动）□需特殊课桌椅（如增高座椅、可调节书桌等）□无特殊需求□其他（请注明：____）

18.上下课通行时是否存在困难（如楼梯、走廊狭窄等）：

□无困难□轻微困难（需缓慢行走）□明显困难（需他人协助或使用辅助工具）□严重困难（需调整教室楼层）

19.体育与课外活动参与情况：

（1）是否因特殊体质需免修体育课或调整活动内容：□是（当前调整方式：□免修□改上保健课□降低运动强度；是否满意：□满意□需改进____）□