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第四次全国口腔健康流行病学调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的出生年份：________年（请填写具体年份，如1990）

3.您的常住地：

□城镇（设区的市城区、不设区的市城区、镇中心区）

□农村（镇乡结合区、村庄）

4.您的受教育程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

5.您的主要职业（可多选）：

□学生□务农□企业员工□机关/事业单位职员□自由职业□退休□其他（请注明：________）

6.您的家庭月均收入（以共同生活家庭成员计算）：

□5000元及以下□5001-10000元□10001-20000元□20001-30000元□30001元及以上

二、口腔健康行为习惯

7.您每天刷牙的次数：

□0次□1次□2次□3次及以上

8.您每次刷牙的时长：

□不足1分钟□1-2分钟□2-3分钟□3分钟以上

9.您通常的刷牙时间（可多选）：

□早晨起床后□晚上睡觉前□饭后立即□其他（请注明：________）

10.您是否使用含氟牙膏？

□是（请继续回答第11题）□否（请跳转至第12题）

11.您使用含氟牙膏的频率：

□每天□每周3-6次□每周1-2次□偶尔

12.您是否使用过牙线或牙间隙刷？

□从未使用□偶尔使用（每月少于1次）□有时使用（每月1-3次）□经常使用（每周至少1次）

13.您是否使用过漱口水？

□从未使用□偶尔使用（每月少于1次）□有时使用（每月1-3次）□经常使用（每周至少1次）

14.您过去1周内摄入含糖食品（包括糖果、甜饮料、蛋糕等）的频率：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

15.您是否吸烟（包括传统卷烟、电子烟等）？

□从不吸烟□过去吸烟现已戒烟□偶尔吸烟（每月少于1次）□经常吸烟（每周至少1次）

16.您是否饮酒（包括白酒、啤酒、葡萄酒等）？

□从不饮酒□过去饮酒现已戒酒□偶尔饮酒（每月少于1次）□经常饮酒（每周至少1次）

三、口腔健康现状感知

17.您是否感觉有“虫牙”（龋齿）？

□从未有□有（请回答第18题）

18.您感觉有“虫牙”的牙齿数量：

□1-2颗□3-5颗□6颗及以上

19.您是否有过牙齿疼痛（包括冷热刺激痛、自发痛等）？

□从未有□偶尔有（每年少于1次）□有时有（每年1-3次）□经常有（每季度至少1次）

20.您刷牙或咬硬物时是否有牙龈出血？

□从未有□偶尔有（每月少于1次）□有时有（每月1-3次）□经常有（每周至少1次）

21.您是否感觉牙龈红肿或有脓液？

□从未有□偶尔有□有时有□经常有

22.您是否感觉牙齿松动？

□从未有□1-2颗松动□3颗及以上松动

23.您是否有牙齿缺失（不包括智齿）？

□无缺失□1-2颗缺失□3-5颗缺失□6颗及以上缺失

24.您是否有口臭（口腔异味）？

□从未有□偶尔有（每月少于1次）□有时有（每月1-3次）□经常有（每周至少1次）

25.您对自己当前的牙齿外观（整齐度、颜色等）是否满意？

□非常不满意□不太满意□一般□比较满意□非常满意

四、口腔疾病就医与认知

26.您最近一次看牙医的时间是：

□从未看过□最近1年内□1-3年前□3-5年前□5年以上

27.您最近一次看牙医的主要原因：

□常规检查□牙齿疼痛□牙齿缺失修复□牙龈出血/肿痛□牙齿外观改善□其他（请注明：________）

28.您最近一次看牙医的费用支付方式：

□自费□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□其他（请注明：________）

29.您认为定期进行口腔检查（如每年1次）是否重要？

□非常不重要□不太重要□一般□比较重要□非常重要

30.您是否知道“窝沟封闭”可预防儿童龋齿？

□不知道□听说过但不了解□了解基本作用□了解具体操作

31.您是否知道“牙周洁治（洗牙）”对维护牙龈健康的作用？

□不知道□听说过但不了解□了解基本作用□了解具体操作

32.您获取口腔健康知识的主要途径（可多选）：

□电视/广播□网络（短视频、公众号等）□学校/单位宣教□社区活动□家人/朋友□牙医告知□其他（请注明：________）

五、儿童（12岁及以下）口腔健康补充信息（如无12岁及以下子女，可跳过此部分）

33.您有_