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学生周末回家家长知情同意书

学生姓名：________（以下简称“学生”），性别：________，年级：________年级________班，学号：________。因学校实行周末分段离校管理制度，现学生申请于________年________月________日（第________周，星期________）15:00离校回家，________年________月________日（第________周，星期________）17:00前返校。为明确家校双方责任，保障学生周末离校期间的人身安全与健康成长，经学校与家长充分沟通，现就学生周末回家相关事宜达成如下知情同意事项：

一、家长知情确认

家长（监护人，以下简称“家长”）已知悉并确认以下信息：

1.学生周末离校时间为________年________月________日15:00至________年________月________日17:00，共计约________小时（含往返路程时间）。家长需严格按照此时间节点监管学生行程，若因特殊情况需调整离校或返校时间，须提前24小时向班主任提交书面申请并附相关证明（如就医记录、家庭突发事项说明等），经学校审核同意后方可执行。

2.学生周末回家目的为________（可填写“与家人团聚”“调整身心”“完成家庭实践作业”等合理事由），非经学校批准，学生不得在此期间参与校外培训、商业活动或前往娱乐场所（如网吧、KTV、游戏厅等）。

3.学生当前身体健康状况为________（如“健康”“需长期服药控制慢性病”“过敏体质”等），若学生存在特殊健康问题（如哮喘、癫痫、心理障碍等），家长已如实向班主任报备，并提供了近期医院诊断证明及日常护理注意事项（详见附件《学生特殊健康状况登记表》）。

二、家长监护责任

家长作为学生的法定监护人，须全程履行监护义务，具体责任如下：

1.行程确认责任：学生离校时，家长须通过电话、视频通话或亲自到校门口接送等方式确认学生已安全离开学校；学生到家后，家长须于15分钟内通过班级微信群或向班主任发送短信（内容：“学生姓名+于________年________月________日________时________分安全到家”）反馈到达情况。若未按时反馈，家长须主动联系班主任说明原因，学校将启动应急联系程序。

2.安全监管责任：家长须全程关注学生周末活动轨迹，禁止学生：

（1）独自或与无监护能力的同伴前往江河、湖泊、水库、工地水坑等危险水域玩耍、游泳或垂钓；

（2）驾驶或乘坐无牌无证车辆、超载车辆、非法营运车辆（如“黑摩的”“黑出租”）；

（3）接触管制刀具、易燃易爆物品（如烟花爆竹、酒精燃料）或参与打架斗殴、盗窃等违法活动；

（4）长时间使用手机、电脑等电子设备（建议每日娱乐性屏幕使用时间不超过2小时），禁止浏览不良网站、参与网络赌博或向陌生人转账。

3.健康管理责任：家长须监督学生保持规律作息（建议周末每日睡眠时长不少于9小时），合理安排饮食（避免暴饮暴食、过量食用生冷或垃圾食品），并关注学生身体与心理状态：

（1）若学生出现发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，家长须立即带其就医，并第一时间向班主任报告病情及就医情况，配合学校落实健康追踪要求；

（2）若学生表现出情绪低落、焦虑易怒、沉默寡言等异常心理状态，家长须耐心沟通，必要时联系学校心理教师（联系方式：________）或专业心理咨询机构寻求帮助，避免矛盾激化。

4.返校准备责任：家长须在学生返校前检查其随身物品，禁止携带以下物品入校：

（1）管制刀具、打火机、火柴、酒精喷雾等危险物品；

（2）香烟、电子烟、酒类饮品及含酒精食品；

（3）言情小说、漫画（非学科类）、卡牌等与学习无关的娱乐用品；

（4）超过200元的现金及贵重物品（如首饰、高价电子产品）。

三、学校提醒事项

学校基于学生安全与成长需求，向家长与学生作出以下提醒：

1.交通安全：学生往返家校途中须严格遵守交通规则：

（1）步行时走人行道，过路口时“一停二看三通过”，不追逐打闹、不低头玩手机；

（2）骑行自行车须年满12周岁，骑行电动车须年满16周岁并佩戴安全头盔，禁止载人、逆行或占用机动车道；

（3）乘坐公共交通时有序上下车，保管好随身物品，不与司机交谈干扰驾驶；

（4）家长驾驶机动车接送学生时，须规范使用儿童安全座椅（12岁以下），禁止酒驾、超速或在学校周边乱停乱放。

2.居家安全：学生在家中须注意：

（1）使用燃气后及时关闭阀门，不随意触碰燃气灶、热水