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胸外科常见疾病分级诊疗指南胸外伤

胸外伤概述

胸外伤是由于各种暴力因素作用于胸部所导致的损伤，是胸外科常见的急诊疾病之一。其病情复杂多变，严重程度差异较大，轻者可能仅表现为胸壁软组织挫伤，重者可引起气胸、血胸、连枷胸甚至心脏、大血管损伤等危及生命的情况。及时准确的诊断和分级治疗对于改善患者预后至关重要。

胸外伤的分类及特点

闭合性胸外伤

1.胸壁软组织挫伤

胸壁软组织挫伤是最常见的闭合性胸外伤类型，多由钝性暴力直接作用于胸壁引起，如撞击、挤压等。患者主要表现为受伤部位疼痛，疼痛程度与损伤程度有关，一般在深呼吸、咳嗽或活动时加重。查体可发现受伤部位皮肤有瘀斑、压痛，但胸廓的完整性和稳定性未受到破坏，胸廓挤压试验阴性。

2.肋骨骨折

肋骨骨折也是常见的闭合性胸外伤，可为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨又可在一处或多处折断。直接暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断；间接暴力如胸部受到挤压时，肋骨向外过度弯曲而折断。患者主要症状为局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。部分患者可伴有咯血，多为骨折断端刺破肺组织所致。查体可发现骨折处明显压痛，有时能触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性。多根多处肋骨骨折时，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸，严重影响呼吸功能。

3.气胸

闭合性气胸多为肋骨骨折断端刺破肺组织，空气进入胸膜腔所致。根据胸腔内积气量的多少，患者可出现不同程度的胸闷、气短等症状。少量气胸时，患者可无明显症状或仅有轻微的胸闷；大量气胸时，患者可出现明显的呼吸困难。查体可见患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

4.血胸

血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。其出血来源主要有肺组织裂伤出血、肋间血管或胸廓内血管破裂出血、心脏和大血管受损破裂出血等。少量血胸（成人积血量在500ml以下）时，患者可无明显症状；中等量血胸（积血量在5001500ml）和大量血胸（积血量在1500ml以上）时，患者可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等失血性休克表现，同时伴有呼吸困难。查体可见患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

开放性胸外伤

开放性胸外伤是指胸壁有伤口，外界空气与胸膜腔相通。常见的原因有刀刺伤、枪弹伤等。开放性气胸时，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔，导致患侧胸膜腔内压力与大气压相等，肺组织受压萎缩，纵隔向健侧移位。患者可出现严重的呼吸困难、发绀甚至休克。查体可见胸壁有伤口，呼吸时可听到空气进出伤口的“嘶嘶”声。

胸外伤的分级诊疗

一级诊疗（基层医疗机构）

1.适用情况

基层医疗机构主要负责对病情较轻、稳定的胸外伤患者进行初步诊断和处理，以及对病情较重患者的院前急救和转运。适用于胸壁软组织挫伤、单根单处肋骨骨折无明显移位、少量闭合性气胸或血胸等患者。

2.诊断方法

病史采集：详细询问患者受伤的时间、地点、受伤方式、受伤部位等信息，了解患者受伤后的症状表现，如疼痛程度、呼吸困难情况等。

体格检查：重点检查胸壁有无伤口、瘀斑、压痛，胸廓的完整性和稳定性，呼吸运动情况，气管是否移位，听诊呼吸音等。

辅助检查：基层医疗机构可进行胸部X线检查，以初步判断有无肋骨骨折、气胸、血胸等情况。对于有条件的基层医院，还可进行胸部超声检查，有助于发现胸腔内的积液。

3.治疗措施

胸壁软组织挫伤：对于胸壁软组织挫伤患者，可给予局部冷敷，以减轻疼痛和肿胀。在受伤2448小时后，可改为热敷，促进瘀血吸收。同时，可给予止痛药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等。

单根单处肋骨骨折：对于单根单处肋骨骨折无明显移位的患者，可采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，以减少骨折断端的活动，减轻疼痛。同时，可给予止痛、止咳等对症治疗。

少量闭合性气胸或血胸：对于少量闭合性气胸或血胸患者，可让患者卧床休息，给予吸氧等支持治疗，密切观察患者的病情变化。一般情况下，少量气胸或血胸可自行吸收。

4.转诊指征

经初步处理后病情无改善或加重的患者，如疼痛加剧、呼吸困难加重等。

怀疑有多根多处肋骨骨折、大量气胸或血胸、开放性胸外伤等严重情况的患者。

合并有其他重要脏器损伤的患者，如颅脑损伤、腹部损伤等。

二级诊疗（县级医院）

1.适用情况

县级医院具备一定的医疗技术和设备条件，可对大多数胸外伤患者进行诊断和治疗。适用于单根多处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折、中等量气胸或血胸、闭合性血气胸等患者。

2.诊断方法

病史采集和体格检查：同基层医疗机构，但应更加详细和全面，注意观察患者的生命体征变化。

辅助检查：除胸部X线和超声检查外，县级医院还可进行胸部CT检查，以更清晰地显示肋骨骨折的部位、数量、移位情况，以及胸腔内的脏器损伤情况。同时，可进行血常规、凝血功能等检查，了解患者的失血情