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医院感染控制实施方案

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。随着医疗技术的不断进步、新型病原体的出现以及公众对医疗安全要求的日益提高，传统的院感控制模式面临新的挑战。本方案旨在结合当前国内外最新理念与实践，构建一套更为科学、精准、高效的院感控制体系，以期最大限度降低医院感染风险，保障医患安全。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以“患者安全至上”为核心，坚持“预防为主、科学防控、精准施策、全员参与”的方针，将院感控制融入医疗服务全过程、各环节。强化多学科协作，运用循证医学证据和信息化技术，持续改进院感管理质量，提升医院整体感染防控能力。

基本原则：

1.预防为主，关口前移：强调源头控制，针对高风险环节采取前瞻性预防措施。

2.基于风险，精准防控：依据不同科室、不同操作、不同患者群体的感染风险等级，实施差异化、个体化的防控策略。

3.循证决策，科学管理：以最新的科研证据和指南为依据，避免经验主义，确保防控措施的有效性和适宜性。

4.全员参与，责任共担：明确各级各类人员的院感控制职责，形成“人人都是感控实践者”的文化氛围。

5.持续改进，动态调整：建立健全监测、反馈、评估机制，根据实际效果和新出现的问题及时优化方案。

6.人文关怀，保障权益：在实施防控措施时，兼顾患者舒适度与医务人员职业安全，尊重患者知情权与选择权。

二、组织管理与职责分工

（一）健全组织架构：

*医院感染管理委员会作为院感控制的最高决策机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、信息等多部门负责人及临床科室代表。

*医院感染管理科（或专职人员）负责日常工作的组织、协调、指导、监督与评估。

*各临床科室成立院感控制小组，由科主任、护士长及感控员组成，落实本科室的感控措施。

（二）明确职责分工：

*医院领导层：对全院院感控制工作负总责，提供必要的人、财、物支持。

*医院感染管理科：制定和修订院感控制制度与操作流程；开展全院性院感监测、培训、咨询与督导；参与医院感染暴发的调查与处置；推动新技术、新方法的应用。

*临床科室：严格执行各项院感控制规章制度；落实本科室重点环节的防控措施；开展本科室人员的日常培训与考核；及时上报医院感染病例及暴发事件。

*医务人员：严格遵守标准预防及额外预防措施；掌握手卫生、个人防护用品使用、消毒灭菌等基本技能；主动参与院感监测与报告。

*后勤保障与设备管理部门：负责医疗环境的清洁消毒、医疗废物处理、医用耗材与设备的质量控制及维护，确保符合院感控制要求。

*信息部门：支持院感监测信息化系统的建设与维护，提供数据支持与技术保障。

三、核心防控策略与措施

（一）强化手卫生与个人防护

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。需进一步优化手卫生设施布局，确保便捷可得；推广使用含醇速干手消毒剂；加强手卫生依从性监测与反馈，通过行为促进技术提升医务人员手卫生执行率。

个人防护用品（PPE）的选择与使用应遵循“基于传播途径”的原则。针对不同传播风险的患者和操作，规范选择和佩戴口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等。加强对PPE穿脱流程的培训与演练，确保正确使用，避免职业暴露。特别关注呼吸道传染病常态化防控下的PPE规范使用与管理。

（二）优化环境清洁与消毒灭菌

建立并落实环境表面清洁与消毒的标准化流程（SOP），明确清洁工具的分区使用与清洁消毒方法。引入“环境清洁质量监测”概念，采用荧光标记、ATP生物荧光检测等方法对清洁效果进行定期评估与反馈，持续改进清洁质量。

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌技术操作规范。加强对消毒供应中心（CSSD）的质量控制，确保灭菌物品合格率达标的同时，关注过程质量。对于外来医疗器械和植入物，需严格执行准入和追溯管理。根据消毒灭菌因子的特性及物品的风险等级，选择适宜的消毒灭菌方法。

（三）规范医疗废物与污水管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。强化医疗废物从产生到处置的全流程追溯管理，防止流失、泄漏和非法处置。加强对医疗废物处理人员的培训和职业防护。

医院污水处理系统应确保稳定运行，处理后的污水需符合国家排放标准。定期对污水处理效果进行监测。

（四）重点部门与重点环节感染控制

针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，制定并落实更为严格的专项感染控制措施。

重点关注手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点环节的预防与控制。推广集束化干预策略，并根据监测数据持续优化。加强对