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医院转诊协议书

一、协议引言与背景

为规范医疗服务行为，优化医疗资源配置，保障患者得到及时、适宜、连续的医疗救治，明确转诊过程中各方的权利与义务，确保医疗安全，经甲、乙、丙三方友好协商，达成如下协议。本协议旨在为患者提供顺畅的诊疗路径，同时界定转出机构、转入机构及患者（或其家属）在转诊环节中的责任，共同维护医疗秩序的稳定与患者的健康权益。

二、协议各方基本信息

甲方（转出医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

联系方式：________________________

科室：________________________

经治医师：________________________

乙方（转入医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

联系方式：________________________

接收科室：________________________

接诊医师（如有）：________________________

丙方（患者或其授权代理人）：

患者姓名：________________________

性别：______年龄：______岁

主要疾病诊断：________________________

身份证号（患者）：________________________

联系电话（患者或代理人）：________________________

与患者关系（如为代理人）：________________________

代理人身份证号（如适用）：________________________

三、转诊基本原则

1.知情同意原则：甲方在转诊前，已向丙方充分告知转诊的原因、必要性、转入机构的选择建议、转诊途中可能存在的风险及注意事项，丙方已明确表示理解并同意转诊。

2.医疗安全原则：转诊过程中，各方均应将患者的医疗安全放在首位，确保转诊指征明确，患者病情相对稳定，或已采取必要的医疗措施控制病情，以适应转诊过程。

3.及时便捷原则：甲方应尽快完成转诊前的准备工作，乙方应在接收转诊信息后，根据自身诊疗能力和床位等资源情况，及时决定是否接收及安排接收事宜。

4.合理合规原则：转诊行为应符合国家及地方卫生健康行政部门关于医疗机构转诊的相关政策、法规及诊疗规范。

四、转诊原因与初步诊断

1.主要转诊原因：（可多选或详述）

□患者病情超出甲方诊疗技术能力或设备条件

□需乙方特定专科或专家进一步诊断治疗

□患者或其家属主动要求转往乙方，经甲方评估认为确有必要且乙方具备相应条件

□其他：________________________

2.甲方初步诊断：________________________

3.主要临床症状与体征：________________________

4.已行主要检查与结果摘要：________________________

5.已采取的治疗措施及效果：________________________

五、转诊目的与预期

1.转诊目的：（可多选或详述）

□进一步明确诊断

□接受更高级别或特殊的治疗措施

□术后康复或专科护理

□其他：________________________

2.预期诊疗效果（供参考）：________________________

六、转诊条件与病情评估

1.甲方已对患者当前病情进行评估，认为患者目前状况（可/不可）耐受转诊过程。

2.若存在转诊途中风险，甲方已向丙方充分告知，主要风险包括（但不限于）：________________________。丙方表示理解，并同意承担相应风险。

3.甲方已根据患者病情需要，提供了必要的转诊前医疗处理和支持，如：________________________。

4.转诊方式（根据病情选择）：

□患者自行前往

□家属陪同前往

□甲方安排医护人员护送（注明护送人员及资质）：________________________

□其他：________________________

七、双方责任与义务

（一）甲方（转出医疗机构）责任与义务：

1.严格掌握转诊指征，对符合转诊条件的患者及时办理转诊手续。

2.详细、准确、完整地填写转诊病历资料，包括但不限于患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、已行治疗、转诊原因、转