输卵管造影、通液检查(手术)知情同意书.docxVIP

输卵管造影、通液检查(手术)知情同意书

双方基本信息

医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[电话号码]

经治医生姓名：[医生姓名]

医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

与患者关系：若签字人非患者本人，需填写此栏，如配偶、父母、子女等

活动目的背景及具体流程

目的背景

输卵管造影和通液检查（手术）是用于评估女性输卵管通畅情况的常用检查方法，在女性不孕症的诊断和治疗中具有重要意义。输卵管的通畅是自然受孕的关键因素之一，当女性备孕一年以上未成功怀孕，或者怀疑存在输卵管病变（如盆腔炎、宫外孕史等可能影响输卵管的情况）时，医生通常会建议进行此项检查。通过检查，能够清晰地了解输卵管是否通畅、阻塞的部位以及子宫的形态等情况，为后续的诊断和治疗提供重要依据，帮助医生制定个性化的治疗方案，提高受孕几率。

具体流程

术前准备

时间选择：一般建议在月经干净后的37天内进行检查，此时子宫内膜较薄，检查过程中不易引起出血，且可减少感染的风险。

实验室检查：患者需在术前进行一系列实验室检查，包括血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、白带常规等。这些检查有助于医生了解患者的身体状况，排除手术禁忌证，如贫血、凝血功能异常、生殖道感染等。

签署知情同意书：医生会向患者详细解释检查的目的、过程、可能出现的风险及注意事项，患者或其家属在充分理解并同意后签署知情同意书。

排空膀胱：检查前患者需排空膀胱，以避免充盈的膀胱影响检查结果。

检查过程

患者体位：患者需躺在检查床上，取膀胱截石位，即双腿分开并放置于支腿架上，充分暴露会阴部。

消毒铺巾：医生会对患者的外阴、阴道进行严格的消毒，然后铺上无菌巾，以防止感染。

放置窥器：使用阴道窥器暴露宫颈，再次对宫颈及宫颈管进行消毒。

插入导管：通过宫颈口插入专用的导管，导管的作用是向宫腔内注入造影剂或液体。在插入过程中，患者可能会感到轻微的不适，类似于妇科检查时的感觉。

注入造影剂或液体

输卵管造影：通过导管向宫腔内注入造影剂，常用的造影剂有碘海醇、泛影葡胺等。在注入过程中，医生会在X线透视下观察造影剂在子宫和输卵管内的流动情况，并适时拍摄X线片。一般会拍摄23张片子，分别在造影剂注入时、注入后即刻以及24小时后（观察造影剂在盆腔内的弥散情况）。

输卵管通液：向宫腔内注入适量的生理盐水和抗生素混合液，一般注入量为2030ml。在注入过程中，医生会根据阻力大小、有无液体反流以及患者的感觉来判断输卵管的通畅情况。如果注入过程中阻力小，无液体反流，患者仅有轻微下腹胀感，提示输卵管通畅；若注入阻力较大，有少量液体反流，患者感下腹胀痛，可能存在输卵管通而不畅；若注入阻力大，液体无法注入且有大量反流，患者感下腹部剧痛，则提示输卵管阻塞。

术后处理

休息观察：检查结束后，患者需在观察室休息12小时，观察有无腹痛、阴道出血等不适症状。

注意事项：术后两周内禁止性生活和盆浴，以防感染。可遵医嘱适当服用抗生素预防感染。患者可能会出现少量阴道出血和轻微下腹部疼痛，一般在12天内会自行缓解。若出血较多或腹痛剧烈，应及时就医。

参与者风险（附应对措施）与客观受益

风险及应对措施

疼痛

原因：在检查过程中，导管插入宫颈、注入造影剂或液体时，可能会刺激子宫和输卵管，引起子宫收缩，导致患者出现下腹部疼痛。疼痛的程度因人而异，与患者的痛阈、输卵管的通畅情况等因素有关。

应对措施：医生在操作过程中会尽量轻柔，以减少对子宫和输卵管的刺激。对于疼痛较为敏感的患者，可在术前适当使用止痛药物。术后患者可通过休息、热敷下腹部等方法缓解疼痛。若疼痛剧烈且持续不缓解，医生会进一步检查，排除其他并发症的可能，并给予相应的止痛治疗。

出血

原因：检查过程中，导管插入可能会损伤宫颈或子宫内膜，导致少量阴道出血。一般出血量较少，类似于月经量或少于月经量。

应对措施：术后医生会告知患者注意观察阴道出血情况。若出血量少，可暂时观察，一般12天内会自行停止。若出血较多或持续时间较长，医生会根据具体情况进行处理，如使用止血药物、进行妇科检查以明确出血部位并采取相应的止血措施。

感染

原因：检查是一种侵入性操作，若消毒不严格或患者术后不注意个人卫生，可能会导致细菌感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎等盆腔炎症。

应对措施：术前严格进行消毒，术后常规给予抗生素预防感染。患者需遵循医嘱，保持外阴清洁，两周内禁止性生活和盆浴。若术后出现发热、