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治疗牙本质敏感知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊日期：___________

主诉：牙齿遇冷、热、酸、甜或机械刺激（如刷牙、咬硬物）时出现短暂、尖锐的疼痛，影响正常饮食及生活质量。

现病史：患者自述近____月（或具体时长）出现牙齿敏感症状，主要累及____牙位（如上下前牙唇面、磨牙咬合面等），刺激去除后疼痛迅速消失，未伴自发痛、夜间痛或牙龈肿胀。曾自行使用抗敏感牙膏（品牌：___________），效果___________（显著/一般/无改善）。

既往史：否认严重系统性疾病（如心脏病、糖尿病、凝血功能障