(优选)AECOPD与重症哮喘.pptVIP

AECOPD患者的药物治疗若患者无铜绿假单胞菌危险因素，选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林／克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。若有铜绿假单胞菌危险因素，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或500mg，每日2次。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。第30页，共73页。AECOPD患者的药物治疗5．初始抗菌治疗的疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长两次发作的间期。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。第31页，共73页。AECOPD患者的药物治疗10%～20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：①初始经验治疗的药物未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、不动杆菌和其他非发酵菌；②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。第32页，共73页。AECOPD患者的药物治疗对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施：①寻找治疗无效的非感染因素；②重新评价可能的病原体；③更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。第33页，共73页。AECOPD患者的机械通气六、机械通气目的(1)纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO290%，改善重要脏器的氧供应；(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围；(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；(4)纠正呼吸肌群的疲劳；(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。第34页，共73页。AECOPD患者的机械通气（一）无创正压机械通气(NIV)的适应证和相对禁忌证NIV的适应证：至少符合以下1个条件呼吸性酸中毒[动脉血pH≤7.35和（或）PaC0245mmHg严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加，例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩第35页，共73页。AECOPD患者的机械通气NIV的相对禁忌证呼吸暂停或呼吸明显抑制心血管系统功能不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖第36页，共73页。AECOPD患者的机械通气1．无创呼吸机与患者的连接：连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定NIV成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。第37页，共73页。AECOPD患者的机械通气2．通气模式的选择与参数调节：最常用NIV通气模式包括：持续气道正压(CPAP)、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气），其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。第38页，共73页。AECOPD患者的机械通气NIV治疗AECOPD时的监测一般生命体征一般状态、神志改变等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统