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前列腺穿刺活检同意书

合同编号：__________

第一章基本信息与背景

第一条合同双方

本合同由以下双方于[合同签订日期]在[合同签订地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[地址]，联系电话：[联系电话]。

第二条诊疗背景

甲方因[患者病情描述]，经乙方医生初步诊断，建议进行前列腺穿刺活检以明确诊断。甲方已充分了解并同意接受乙方的诊疗服务。

第二章诊疗服务内容

第三条诊疗项目

乙方同意为甲方提供以下诊疗服务：

3.1前列腺穿刺活检，包括术前准备、穿刺操作、术后护理等。

3.2根据甲方病情需要，提供相关的辅助检查，如B超、血液检查等。

3.3提供诊疗过程中的医疗记录和报告。

第四条诊疗标准

乙方提供的诊疗服务应符合国家及地方相关医疗标准和规范，确保诊疗质量和安全。乙方应配备专业的医疗团队和设备，确保诊疗过程的顺利进行。

第三章双方权利与义务

第五条甲方的权利与义务

5.1甲方的权利

5.1.1有权了解自己的病情和诊疗方案，并有权提出疑问和意见。

5.1.2有权要求乙方提供符合标准的诊疗服务，并有权监督诊疗过程。

5.1.3有权获得乙方的医疗记录和报告，并有权要求乙方解释相关内容。

5.2甲方的义务

5.2.1应如实告知乙方自己的病情和病史，不得隐瞒或虚报。

5.2.2应积极配合乙方的诊疗，遵守乙方的诊疗安排和注意事项。

5.2.3应按规定支付诊疗费用，并遵守乙方的收费标准和支付方式。

第六条乙方的权利与义务

6.1乙方的权利

6.1.1有权要求甲方提供真实的病情和病史，并有权拒绝不符合诊疗条件的甲方。

6.1.2有权按照医疗标准和规范提供诊疗服务，并有权拒绝不合理的诊疗要求。

6.1.3有权按照规定收取诊疗费用，并有权拒绝不合理的收费要求。

6.2乙方的义务

6.2.1应为甲方提供符合标准的诊疗服务，并确保诊疗质量和安全。

6.2.2应为甲方提供详细的诊疗方案和注意事项，并应甲方的合理要求进行解释和说明。

6.2.3应妥善保管甲方的医疗记录和报告，并应甲方的合理要求提供相关资料。

第四章风险告知与同意

第七条风险告知

乙方应充分告知甲方前列腺穿刺活检可能存在的风险和并发症，包括但不限于：

7.1出血：穿刺过程中可能引起前列腺出血，严重时可能需要输血或手术止血。

7.2感染：穿刺过程中可能引起局部感染或血行感染，严重时可能需要抗生素治疗或手术清创。

7.3穿刺道狭窄：穿刺后可能引起穿刺道狭窄，影响排尿，严重时可能需要手术扩张。

7.4疼痛：穿刺过程中可能引起局部疼痛，严重时可能需要止痛治疗。

7.5其他：如尿潴留、尿道损伤等。

第八条同意与承诺

甲方已充分了解并同意乙方告知的前列腺穿刺活检可能存在的风险和并发症，并承诺：

8.1在诊疗过程中，如出现任何不适或异常，应立即告知乙方。

8.2应积极配合乙方的诊疗，遵守乙方的诊疗安排和注意事项。

8.3应承担因自身原因导致的任何风险和并发症的责任。

第五章费用与结算

第九条费用标准

乙方的诊疗费用包括但不限于：

9.1穿刺费用：包括穿刺操作费、耗材费等。

9.2检查费用：包括B超、血液检查等辅助检查费用。

9.3报告费用：包括病理报告等相关报告费用。

9.4其他费用：如住院费、输血费等。

第十条结算方式

甲方的诊疗费用应按照乙方的收费标准进行结算，结算方式包括但不限于：

10.1一次性结算：甲方应在接受诊疗服务前，一次性支付全部费用。

10.2分期结算：甲方应按照乙方的安排，分期支付诊疗费用。

10.3保险结算：甲方应提供相关的保险凭证，乙方应按照保险公司的规定进行结算。

第六章争议解决

第十一条争议解决方式

本合同项下的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，应提交[争议解决机构]仲裁或依法向[人民法院]起诉。

第七章合同生效与终止

第十二条合同生效

本合同自双方签字或盖章之日起生效。

第十三条合同终止

本合同在以下情况下终止：

13.1甲方完成诊疗服务并结清全部费用。

13.2双方协商一致终止合同。

13.3因不可抗力导致合同无法继续履行。

第八章其他

第十四条保密条款

双方应对本合同内容及诊疗过程中涉及的商业秘密和个人隐