诊所牙疼病历格式范文.docx

诊所牙疼病历格式范文

患者女性，42岁，于2024年3月15日14时30分步行就诊。诉近7日来左下后牙反复出现自发性疼痛，初始为偶发隐痛，未予重视；3日前疼痛性质转变为持续性跳痛，夜间平卧时加剧，影响入睡，且咬合时患牙有明显“浮起感”及触痛，不敢用左侧咀嚼。否认疼痛向耳颞部放射，自述冷热水刺激时疼痛无明显加重或缓解，曾自行服用布洛芬缓释胶囊（每次0.3g，每日2次），服药后1-2小时疼痛可短暂减轻，但4-5小时后症状复现。今日晨起发现患牙对应颊侧牙龈轻微肿胀，遂来诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无心脏病史及血液系统疾病史；否认药物过敏史（青霉素、头孢类药物均曾使用无不良反应）；