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食品经营许可申请书

经营者名称（加盖公章）铁岭市*****

申请日期：2020年10月19日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应

担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件

上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签

字（盖章）。

4、提交的申请材料•、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信

用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体

以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②

个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙

人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所

应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打，

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安

全负责人。

7.食品经营许可的申请人按照下列情形确认：

（1）企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的

主体作为申请人。

2（）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以

机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作

为申请人。

附申报资料

口L食品经营许可证正本、副本；

V2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件;

□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装

食品的从业人员健康体检合格证明；

J5,经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

J6.经营场所和设备布局、加工流程、卫（生）设施等示意图及说

明；

口7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人员培训证明材料；

□9.自备水源应提供安全检测报告；

口0.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品

合格证明和《自动售货设备登记表》；

口2,自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记

表》；

□3.在经营场所外设置食品仓库包（括自有和租赁）的食品经营者,

提供《食品仓储库登记表》；

□4.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议

（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□5.在餐饮服务中提供自配酒的经营者，应提供具有资质的食品安

全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□6.其他资料飞

食品经营许申请表

经营者名称铁岭市*****

社会信用代码

9[2****************

（身份证号码）

铁岭市市***县（区）_____________乡1镇/街

住所道）