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2026年宫颈环形电切术同意书

本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]，紧急联系人：[紧急联系人姓名]，紧急联系人电话：[紧急联系人电话]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]。

鉴于甲方因健康问题需接受宫颈环形电切术（LEEP）治疗，乙方作为专业医疗机构，同意为甲方提供该医疗服务。双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、医疗服务内容

1.1乙方同意为甲方提供宫颈环形电切术（LEEP）医疗服务，包括术前检查、手术操作、术后护理及随访等。

1.2术前检查包括但不限于妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测、B超检查等，以确保手术的适应症和安全性。

1.3手术操作由具有相应资质的医师进行，手术过程严格遵循医疗规范和操作流程。

1.4术后护理包括伤口处理、疼痛管理、预防感染等措施，并提供必要的健康指导。

二、甲方权利与义务

2.1甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、风险、预期效果及可能出现的并发症等。

2.2甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况，包括已知的疾病、过敏史、用药史等，以便乙方进行全面的术前评估。

2.3甲方应严格遵守乙方的术前准备要求，包括但不限于术前禁食、禁水、停药等。

2.4甲方应积极配合乙方的手术治疗和术后护理，如有不适及时告知医护人员。

2.5甲方应支付医疗服务费用，包括术前检查费、手术费、术后护理费等，具体费用标准由乙方另行提供。

三、乙方权利与义务

3.1乙方有权要求甲方提供真实的健康状况信息，以进行全面的术前评估。

3.2乙方应确保手术医师具备相应的资质和经验，手术过程严格遵守医疗规范和操作流程。

3.3乙方应提供必要的术前检查，确保手术的适应症和安全性。

3.4乙方应提供高质量的手术治疗和术后护理，确保医疗质量和安全。

3.5乙方应告知甲方手术的相关信息，包括手术方法、风险、预期效果及可能出现的并发症等。

四、手术风险及并发症

4.1宫颈环形电切术虽然是一种常见的微创手术，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：

4.1.1出血：手术过程中或术后可能出现出血，严重者可能需要输血或再次手术。

4.1.2感染：术后可能出现伤口感染，严重者可能需要抗生素治疗或清创手术。

4.1.3疼痛：术后可能出现不同程度的疼痛，通常可以通过药物缓解。

4.1.4肌肉损伤：手术过程中可能损伤宫颈肌肉，导致宫颈功能不全，可能需要进一步治疗。

4.1.5远期并发症：术后可能出现宫颈狭窄、不孕等远期并发症。

4.2乙方将采取一切必要的措施，以最大程度地减少手术风险和并发症的发生，但无法完全排除其可能性。

4.3甲方应充分了解手术风险及并发症，并在签署本合同前慎重考虑。

五、费用及支付方式

5.1本次手术服务的总费用为人民币[具体金额]元，包括术前检查费、手术费、术后护理费等。

5.2甲方应按照乙方的规定支付费用，支付方式包括现金、银行转账等。

5.3如手术过程中出现额外的费用，乙方将提前告知甲方，并经甲方同意后方可进行操作。

六、违约责任

6.1如甲方未如实告知健康状况，导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。

6.2如乙方未按约定提供医疗服务，导致甲方出现不良后果，乙方应承担相应责任。

6.3双方应严格履行本合同约定的各项义务，如有违约行为，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

7.1本合同的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

7.2双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、合同生效

8.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：[患者签字]

乙方（盖章）：[医疗机构盖章]

法定代表人（签字）：[法定代表人签字]

日期：[签订日期]

**一、附件列表**

本合同在执行过程中，可能需要依据具体情况参考或附带以下文件（具体是否需要及由哪方提供可能依医院规定或具体情况而定）：

1.**术前检查报告**：包括妇科检查记录、宫颈细胞学检查（如TCT、LCT）报告、HPV检测结果、宫颈/盆腔B超报告等，用以评估手术适应症和患者基础状况。

2.**手术方案说明**：由主治医师出具的，针对患者具体情况制定的详细手术计划，可能包含麻醉方式建议等。

3.**知情同意书（专项）**：针对宫颈环形电切术本身的风险、益