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医院超说明书用药患者知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

身份：[医院全称]，是一所具备专业医疗资质和丰富临床经验的医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，致力于为患者提供优质、高效的医疗服务。医院登记号为[具体登记号]，位于[医院详细地址]。

联系方式：联系电话：[电话号码]；电子邮箱：[邮箱地址]；通信地址：[医院地址]。

医疗人员信息：负责本次医疗服务的医生为[医生姓名]，其具备[专业职称]，执业证书编号为[具体编号]，从事相关医疗工作[具体年限]，在[专业领域]有着丰富的临床经验和专业知识。

（二）患方

身份：患者姓名[留白]，性别[留白]，年龄[留白]，身份证号[留白]，现居住地址[留白]。

联系方式：联系电话[留白]；电子邮箱[留白]（如有）。

委托代理人信息（如有）：姓名[留白]，与患者关系[留白]，联系电话[留白]。

二、活动目的背景

（一）超说明书用药定义

超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书之内的用法。在某些情况下，当现有的药品说明书不能满足临床治疗需求时，医生可能会根据专业知识、临床经验和最新的医学研究成果，选择超说明书用药来为患者提供更有效的治疗方案。

（二）目的背景说明

患者目前被诊断为[具体疾病名称]，根据现有的临床症状、检查结果以及病情发展情况，按照常规的药品说