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老年人健康管理服务规范

一、总则

1.1目的与依据

为积极应对人口老龄化趋势，规范老年人健康管理服务行为，提升服务质量与水平，保障老年人健康权益，提高老年人生活质量，促进健康老龄化，依据国家相关法律法规及医疗卫生与健康工作方针，特制定本规范。

1.2定义

本规范所称老年人健康管理服务，是指由专业医疗卫生机构、养老服务机构或其他具备相应资质的服务组织，为辖区内或服务范围内的老年人提供的，以预防为主、连续综合、个性化为特点的健康评估、健康干预、健康监测及健康指导等一系列服务的总和。

1.3服务对象

本规范适用于65周岁及以上常住老年人。各地可根据实际情况，对高龄、失能、半失能、独居、空巢等特殊困难老年人群体给予重点关注和优先服务。

1.4基本原则

老年人健康管理服务应遵循以下原则：

*以人为本，需求导向：以老年人健康需求为核心，尊重老年人意愿与选择。

*预防为主，防治结合：注重疾病预防与健康促进，强化慢性病管理。

*综合连续，全程管理：提供从健康信息收集、评估、干预到随访的全程、连续、综合服务。

*公平可及，优质高效：确保服务的公平性与可获得性，提升服务效率与质量。

*安全规范，保护隐私：严格遵守医疗安全与信息保密相关规定。

*多方协作，共建共享：鼓励家庭、社区、医疗机构及社会力量参与，形成健康管理合力。

二、服务对象与提供者

2.1服务对象确认

服务机构应主动排查辖区或服务范围内符合条件的老年人，建立名册，并对老年人的健康状况、服务需求进行初步筛查与登记。对于行动不便或有特殊困难的老年人，应提供更为便捷的服务方式。

2.2服务提供者资质与要求

*机构资质：提供老年人健康管理服务的机构应具备相应的执业许可或备案资质，配备符合要求的设施设备与场所。

*人员资质：

*医护人员应具备相应的执业资格，熟悉老年常见病、多发病的诊疗与护理，掌握老年综合评估基本方法。

*健康管理师、营养师、康复治疗师、社会工作者等专业人员应具备相应的职业资质与从业经验。

*所有服务人员应接受定期的专业培训，掌握沟通技巧，具备良好的职业道德和责任心。

三、服务内容与要求

3.1健康信息采集与档案建立

*信息采集：通过问询、体格检查、查阅既往病历等方式，全面收集老年人的基本信息、生活方式、既往病史、用药史、家族史、过敏史、目前健康状况及主观感受等。

*健康档案：为每位服务对象建立标准化、动态化的电子或纸质健康档案，确保信息准确、完整、保密，并定期更新。健康档案应包含个人基本信息、健康评估报告、干预计划、随访记录等。

3.2健康评估

*定期评估：建议每年至少进行一次全面的老年综合健康评估。对高龄、体弱、多病老年人可适当增加评估频次。

*评估内容：包括但不限于一般状况评估（如神志、精神状态、营养状况）、躯体功能评估（如视力、听力、平衡能力、日常生活活动能力）、精神心理评估（如认知功能、情绪状态、抑郁焦虑筛查）、慢性病及共病状况评估、用药合理性评估、社会功能与环境安全评估等。

*评估方法：结合量表评估、体格检查、必要的辅助检查等多种手段，由专业人员综合判断。评估结果应向老年人及其家属（或照护者）反馈，并共同制定后续干预计划。

3.3健康干预与指导

根据健康评估结果，制定个体化的健康干预计划，并提供针对性指导：

*生活方式干预：提供科学的膳食营养指导、运动健身指导、睡眠改善建议、戒烟限酒劝导、口腔健康维护等。

*慢性病管理：对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病等常见慢性病患者，进行规范化随访管理，包括病情监测、用药指导、并发症预防、康复锻炼等。

*用药指导：进行用药清单梳理，评估药物疗效与安全性，提供合理用药指导，避免重复用药、过度用药及药物不良反应。指导老年人正确识别和管理药物，提高用药依从性。

*疫苗接种：根据国家免疫规划和老年人健康需求，提供流感疫苗、肺炎球菌疫苗等疫苗接种建议与服务指引。

*中医养生保健：推广适宜老年人的中医养生保健方法，如中医体质辨识、穴位按摩、食疗药膳等。

3.4健康监测与随访

*定期随访：根据老年人健康状况和风险等级，确定合理的随访周期与方式（如上门随访、电话随访、门诊随访等）。

*监测内容：包括症状监测、体征监测（如血压、血糖、心率等）、用药情况监测、生活质量监测等。

*记录与反馈：详细记录随访情况，及时调整干预计划。对出现的健康问题或风险预警，及时进行处理或转诊。

3.5应急救助与转诊

*应急准备：指导老年人及其家属掌握基本的急救知识和技能，家中可配备急救药品和联系卡（注明紧急联系人、主要疾病、用药情况等）。

*风险预警：对存在跌倒、噎食、误吸、突发心脑血管