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2026年科室院感年度工作计划

2026年是全面落实医院感染管理高质量发展要求的关键一年，科室将以“预防为主、精准防控、系统治理”为核心导向，围绕降低医院感染发生率、提升感控措施依从性、强化多学科协作机制三大主线，结合科室实际业务特点与上年度院感质控反馈问题，制定本年度详细工作计划如下：

一、目标设定与核心指标

以“零容忍、零感染”为终极目标，结合国家《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》及医院年度质控要求，明确2026年具体量化指标：目标性监测感染率（包括呼吸机相关肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAUTI、中心静脉导管相关血流感染CRBSI）控制在≤1.5‰（2025年为2.1‰）；手卫生依从性从2025年的89%提升至95%以上，正确率100%；医疗废物规范处置率100%；环境卫生学监测（空气、物表、医务人员手）合格率100%；消毒灭菌效果监测（包括压力蒸汽灭菌、内镜清洗消毒、复用器械处理）合格率100%；院感知识培训覆盖率100%，考核达标率≥98%；医院感染暴发事件“零发生”，疑似聚集性事件2小时内报告、48小时内完成初步调查处置。

二、制度优化与责任落实

针对2025年院感检查中暴露的“制度执行碎片化”“流程衔接不畅”问题，本年度重点推进制度体系的“整合-细化-落地”三步工作法。首先，全面梳理现有23项院感制度（包括《科室消毒隔离制度》《医疗废物管理规范》《多重耐药菌防控方案》等），结合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（2025年修订版）》《医院感染监测规范》等最新标准，新增《高风险操作院感防控核查清单》《外来器械与植入物管理流程》2项制度，修订《急诊患者预检分诊院感管理细则》《ICU环境清洁分级标准》等5项制度，确保制度内容与临床实际高度匹配。其次，将制度条款转化为可操作的“岗位责任清单”，针对医生、护士、工勤人员、实习/规培人员四类岗位，分别制定《院感核心操作手册》，例如护士岗位明确“每日晨间护理时执行物表消毒的具体区域（床头柜、治疗车、呼叫按钮等）、消毒剂浓度（含氯500mg/L）、作用时间（30分钟）”；工勤人员岗位细化“不同风险区域清洁工具标识管理（治疗室用红色、病房用蓝色、卫生间用黄色）、清洗消毒流程（使用后立即浸泡含氯1000mg/L消毒液30分钟，晾干备用）”。最后，建立“三级责任网”强化落实：科室主任为第一责任人，负责月度院感质控会督导；院感监控医生/护士为直接责任人，每日抽查3-5个高风险环节（如晨间护理消毒、手卫生执行、医疗废物分类）并记录；各医疗组组长为片区责任人，负责组内成员操作规范的即时纠正与培训。

三、重点环节精准防控

（一）高风险区域管理

针对手术室、ICU、急诊室三大高风险区域，实施“一区域一方案”精准防控。手术室重点管控“无菌操作全流程”：术前核查新增“手术器械包灭菌有效性追溯（通过信息化系统扫描包外标识确认灭菌时间、操作者）”“术者手卫生达标确认（使用快速手消后检测ATP值≤100RLU）”；术中严格执行“无菌区域动态监测”（每2小时由巡回护士使用紫外线强度检测仪检查术野上方紫外线灯强度≥70μW/cm2，使用温湿度仪确保手术间温度22-25℃、湿度40-60%）；术后规范“器械分类处理”（感染性手术器械单独封装，标注“特殊感染”，30分钟内送至消毒供应中心，与CSSD交接时双签确认）。ICU聚焦“导管相关感染预防”：落实“导管留置每日评估制度”（责任护士每日8:00与管床医生共同评估导管必要性，记录于《导管维护记录单》），执行“导管维护五步法”（手卫生→铺无菌巾→消毒穿刺点（碘伏螺旋式消毒3遍，直径≥15cm）→更换透明敷贴（每7天或潮湿、松脱时更换）→记录维护时间及操作者）；同时，对机械通气患者实施“抬高床头30-45°”“每日唤醒计划”“口腔护理（氯己定含漱q6h）”等综合干预措施，目标将VAP发生率控制在≤1.2‰。急诊室强化“预检分诊与环境消毒”：在入口处设置智能体温监测仪与流行病学史自助登记终端，对发热、呼吸道症状患者引导至“红区”（独立诊室、专用检查设备、单独处置室），非发热患者至“绿区”；环境消毒采用“常规+强化”模式，常规消毒为每2小时对候诊椅、叫号机、门把手等高频接触物表使用含氯500mg/L消毒液擦拭，强化消毒为每班次结束后使用过氧化氢雾化消毒机对全区域空气消毒（作用时间60分钟，浓度2000ppm），消毒后进行空气采样监测（目标菌落数≤4CFU/皿·5分钟）。

（二）多重耐药菌（MDRO）防控

针对2025年科室MDRO检出率较上年上升12%（主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）的问题，本年度重点加强“早识别、严隔离、强消毒”三环节。一方面，与微生物室建立