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肾积水的诊断与病因治疗（解除梗阻）

一、概述

肾积水是指肾脏至尿道外口任何部位的尿路管腔狭窄、尿路梗阻，导致尿液在肾内蓄积，肾盂与肾盏扩张的一种疾病。肾内尿液积聚使压力升高，会造成肾盂与肾盏扩大，肾实质萎缩。若潴留的尿液发生感染，则称为感染性肾积水；当肾组织因感染而坏死失去功能，肾盂充满脓液，称为肾积脓或脓肾。肾积水患者的临床表现多样，部分患者长时期无症状，直至出现腹部包块和腰部胀感时才被发现。常见症状包括腰腹部疼痛、尿液异常、恶心呕吐等。若不及时治疗，梗阻的尿路长时间得不到疏通，会损害患侧肾功能，严重时可导致肾衰竭，进展至尿毒症。

二、肾积水的诊断

（一）诊断标准

1.影像学诊断

超声检查：是诊断肾积水最常用的方法，具有无创、简便、经济等优点。正常情况下，肾脏集合系统可有轻度分离，通常宽度不超过10mm，且不存在肾盂肾盏形态的明显变化。当超声检查发现肾集合系统分离宽度达到2cm或以上，或存在肾盂肾盏形态的明显变化时，提示存在肾积水。对于孕妇，超声检查发现肾盂分离宽度达4mm时，需要进一步检查以明确诊断；对于儿童，肾积水的诊断标准通常为肾盂分离宽度超过10mm。超声还可对肾积水进行分级：

轻度肾积水：肾脏大小、形态无明显改变，肾窦回声中出现液性无回声区，肾窦分离程度短径超过15mm，肾实质回声正常。

中度肾积水：肾脏大小与形态依肾积水发展程度出现相应变化，肾窦回声区内的肾盂、肾盏腔内因积水而变形，肾实质可有较轻度的受压表现。

重度肾积水：肾脏增大，形态失常，肾窦回声为大的无回声区所取代，肾盂积水与各肾盏的积水相互融合、扩张，肾实质受压、萎缩、变薄。

CT检查：能提供肾脏的详细横截面图像，有助于明确肾积水的程度、梗阻部位及病因。可显示肾盂肾盏扩张、肾皮质变薄、输尿管扩张等情况，还能发现结石、肿瘤等病变。

MRI检查：精确度高，可通过计算囊肿与正常肾组织截面积比值，客观量化肾积水的进展速度。对于判断尿路梗阻的原因和肾功能情况有一定帮助。

静脉肾盂造影（IVP）：可显示肾盂肾盏的形态、功能及尿路梗阻部位，但肾功能严重受损时可能显影不佳。

逆行肾盂造影：当静脉肾盂造影显示不佳时，可采用逆行肾盂造影，能更清晰地显示输尿管和肾盂的情况，但属于有创检查。

2.实验室检查

尿液常规检查：早期轻度肾积水患者尿常规可正常，当发展到肾盏扩大时可出现血尿与蛋白尿，合并感染时亦可出现菌尿。大量的蛋白尿与管型在上尿路梗阻性疾病中不常见。

肾功能测定：单侧上尿路梗阻肾积水患者肾功能检查一般由于对侧的代偿而不出现异常。严重的双侧肾积水，肾脏实质破坏严重影响肾功能，可出现血肌酐、尿素氮升高。

血液检查：在双肾积水肾功能减退时期，患者血液检查可提示有贫血的征象。

（二）鉴别诊断

1.多囊肾

发病年龄为40-60岁，半数以上患者合并有高血压。一侧或两侧上腹部可触及囊性肿块，但肿块表面呈多发囊性结节状，无波动感。通过影像学检查可鉴别，多囊肾表现为双肾布满大小不等的囊肿，肾实质回声增强。

2.单纯性肾囊肿

又称孤立性肾囊肿，发病率随年龄增长而上升。该病无家族史，肾脏体积正常，典型的肾囊肿为单腔，位于皮质，囊肿周围通常无小囊肿分布，无肝囊肿等肾外表现。超声检查示肾区有单个边缘整齐的圆形透声暗区，静脉尿路造影示肾盂肾盏受压、变形、移位但无积水。

3.肾周围囊肿

患者腰部可出现边界不清的囊性肿块，但往往有外伤史。静脉尿路造影示肾脏缩小、移位，但肾盂肾盏形态正常无扩张。超声检查示肾脏周围出现透声暗区。

4.肾上腺囊肿

患者腰部可发现巨大囊性肿块。静脉尿路造影示肾脏下移及肾轴受压移位，肾盂肾盏无变形、扩张。超声检查、CT检查均显示肾上腺区域囊性肿块影像。

5.正常妊娠期间轻度肾、输尿管积水

除了妊娠子宫压迫输尿管外，由于妊娠期间黄体酮的分泌引起肾输尿管肌肉松弛可导致轻度肾积水，这是一种生理性改变，由于解剖关系，几乎都发生在右侧，产后多可恢复正常。

三、肾积水的病因

（一）先天性病因

1.肾盂输尿管连接部狭窄

是先天性肾积水最常见的原因，狭窄段通常为1-2mm，也可长达1-3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲，阻碍了尿液的传送而形成肾积水。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段。

2.输尿管节段性无功能

由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，导致肾、输尿管扩张与积水。

3.内在性输尿管狭窄

大多发生在肾盂输尿管交界处，尿液无法顺畅经过排出，进而引发肾积水。

4.先天性输尿管扭曲、粘连或瓣膜样结构

常发生在肾盂输尿管交界处、输尿