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护理费争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为用人单位，此处替换上述自然人信息）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为劳动者/工伤保险经办机构）姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________联系电话：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

第三人（如有，通常为劳动关系相对方、护理服务提供方等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付拖欠的工伤护理费用共计人民币__________元（大写：____________________元整），护理期限为______年____月____日至______年____月____日，护理标准为每日/每月__________元；

2.请求依法确认原告应享受的工伤护理期限为______天/______个月（如有争议需明确，区分住院期间护理与出院后康复护理）；

3.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付护理费利息__________元/依法调整护理费用标准等）；

4.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系、工伤及护理事实概况

原告与被告于______年____月____日建立合法劳动关系（如原告为工伤职工，明确与被告的劳动关系；如原告为用人单位，明确与工伤职工的劳动关系），原告（或工伤职工XXX）在被告处担任________________岗位。______年____月____日____时许，原告（或工伤职工XXX）在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外事故、职业病等）遭受工伤，受伤部位为________________（明确受伤部位，如全身多处骨折、重度烧伤、颅脑损伤等）。

该伤害事故经________________（社会保险行政部门名称）于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），依法认定为工伤。原告（或工伤职工XXX）受伤后，于______年____月____日至______年____月____日在________________（医疗机构名称）住院治疗，共计______天；出院后，经医疗机构诊断建议/劳动能力鉴定委员会确认，需继续居家康复护理______天/______个月（明确护理方式，如24小时护理、部分护理依赖等）。

因原告（或工伤职工XXX）伤情严重，生活无法自理（如无法自行进食、翻身、洗漱、穿衣、如厕等），确需专人护理。期间，原告已实际委托护理人员XXX提供护理服务（或由原告亲属代为护理），并按约定/法定标准支付