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医院患者安全管理工作手册

前言

患者安全是医疗服务的核心与基石，是医院生存与发展的生命线。保障患者安全，不仅是医疗质量的内在要求，更是医疗机构义不容辞的社会责任与道德担当。本手册旨在系统梳理医院患者安全管理的关键环节与实践要点，为全院各级各类人员提供清晰、可操作的工作指引，以期进一步强化安全意识，规范工作流程，减少不良事件，持续提升医疗服务质量，最终实现“以患者为中心”的服务宗旨，为患者提供更优质、更安全的医疗体验。

一、患者安全管理核心理念与组织架构

（一）核心理念

1.以患者为中心：将患者的利益与需求放在首位，尊重患者的知情权、选择权与隐私权，确保患者在医疗过程中的身心安全。

2.安全第一，预防为主：树立“零容忍”的安全风险态度，将预防工作贯穿于医疗活动的全过程，主动识别并消除潜在隐患。

3.全员参与，责任共担：患者安全不仅是管理者与医护人员的责任，更是医院所有部门及每一位员工的共同责任，需形成齐抓共管的良好局面。

4.非惩罚性，鼓励报告：建立开放、坦诚的安全文化，鼓励主动报告不良事件与安全隐患，对报告者予以保护，重点分析系统原因而非追究个人责任。

5.持续改进，动态优化：患者安全管理是一个持续循环的过程，通过监测、分析、反馈与改进，不断优化管理措施与工作流程。

（二）组织架构与职责

1.医院患者安全管理委员会：由院长担任主任委员，分管医疗副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药学、检验、设备、信息、后勤等相关科室负责人。主要职责为：审定患者安全管理相关制度与规划；统筹协调全院患者安全工作；定期分析患者安全形势，研究解决重大安全问题；推动患者安全文化建设。

2.科室患者安全管理小组：各临床、医技科室成立由科主任、护士长为组长的患者安全管理小组，成员包括高年资医护人员及相关岗位人员。主要职责为：落实医院患者安全管理要求；组织本科室员工进行患者安全知识与技能培训；定期开展科室内部安全隐患排查与风险评估；及时上报与分析处理本科室发生的不良事件；参与制定与优化本科室相关的安全流程。

3.个人职责：每位员工均有责任维护患者安全，严格遵守各项规章制度与操作规程，积极参与安全培训与演练，主动识别并报告工作中发现的安全隐患，在发生不良事件时，按照规定流程及时处置与上报。

二、关键环节患者安全管理

（一）患者身份识别

准确识别患者身份是所有医疗操作的前提，是防止医疗差错的第一道防线。

1.核心原则：在执行任何有创操作、给药、输血、采集标本、进行检查或治疗前，必须严格执行患者身份识别制度。

2.识别方法：至少同时使用两种患者身份标识符，如姓名、病历号（ID号）。严禁仅以床号、房间号作为识别依据。

3.沟通方式：主动向患者或其家属询问姓名，核对床头卡、腕带信息，并与医嘱、检查单等医疗文书进行交叉核对。对于无法有效沟通的患者（如意识不清、儿童、镇静状态等），需与家属或陪同人员确认，并核对腕带及其他可靠信息来源。

4.腕带管理：对所有住院患者、急诊留观患者、手术患者、意识不清或无法有效沟通的患者，均需佩戴规范的识别腕带。腕带信息应清晰、完整、准确，包含姓名、性别、年龄、病历号等关键信息。护理人员应每日核对腕带信息，确保其与患者身份一致。

（二）用药安全

药物治疗是医疗过程中的重要组成部分，用药错误可能导致严重后果，必须予以高度重视。

1.处方开具：医师开具处方时，应字迹清晰（或电子处方规范录入），注明药品名称、规格、剂量、用法、频次、疗程。对于高警示药品、特殊药品（如毒麻精放药品），应严格按照相关规定开具。

2.药品调剂：药师应严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。对处方疑问或不规范之处，应及时与医师沟通确认。

3.给药环节：护士给药前，必须严格核对医嘱与药品信息，确认患者身份。注意药品的用法、剂量、给药途径、时间。给药前应询问患者有无药物过敏史，对易发生过敏的药物应按规定进行皮试。给药后应密切观察患者反应。

4.高警示药品管理：建立高警示药品目录，单独存放，有醒目标识。严格限制高浓度电解质溶液的临床使用与稀释操作。

5.相似药品管理：对名称相似、外观相似的药品，应分开存放，并采取加贴警示标签等措施加以区分。

6.患者用药教育：向患者及家属清晰解释所用药物的名称、作用、用法、可能的副作用及注意事项，鼓励患者参与用药安全。

（三）手术安全管理

手术是高风险医疗行为，其安全管理涉及术前、术中、术后多个环节。

1.术前评估与准备：完善术前检查，全面评估患者状况与手术风险。明确手术指征与方案，履行知情同意手续。术前确认患者身份、手术部位、手术方式。术前禁食水、皮