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县医疗保障局2026工作计划(2篇)

工作计划一

2026年，县医疗保障局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，紧紧围绕县委、县政府的决策部署和上级医保部门的工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众“看病难、看病贵”问题，深化医保制度改革，提升医保服务水平，强化医保基金监管，确保医保制度更加公平、更可持续、更加高效，为全县人民群众的健康福祉提供坚实保障。

一、深化医保制度改革，提升保障水平

（一）完善基本医疗保险制度

根据上级要求和本县实际，动态调整基本医疗保险政策，优化职工医保和城乡居民医保的筹资结构和待遇保障水平。逐步提高城乡居民医保财政补助标准和个人缴费标准，增强医保基金的抗风险能力。完善医保门诊共济保障机制，扩大门诊统筹保障范围，提高门诊报销比例，减轻参保群众门诊就医负担。

推动职工医保个人账户改革，引导个人账户资金合理使用，提高资金使用效率。加强与相关部门的协调配合，做好医保政策与医疗救助、大病保险等制度的衔接，形成多层次的医疗保障体系。

（二）推进医保支付方式改革

全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，扩大按病种付费的病种范围，提高按病种付费的结算比例。加强对定点医疗机构的协议管理，明确按病种付费的结算规则和标准，规范医疗机构的诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

探索开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按床日付费等支付方式改革试点，积累经验，逐步推广。建立医保支付方式改革监测评估机制，及时调整完善支付政策，确保医保支付方式改革取得实效。

（三）加强药品和医用耗材集中带量采购工作

积极落实国家和省级药品、医用耗材集中带量采购政策，扩大集采品种范围，提高采购量。加强与医疗机构的沟通协调，督促医疗机构按时完成采购任务，确保集采药品和医用耗材及时供应。

建立集采药品和医用耗材使用监测机制，加强对医疗机构采购、使用情况的监管，提高集采药品和医用耗材的使用率。探索开展县级药品和医用耗材集中采购工作，降低药品和医用耗材价格，减轻群众就医负担。

二、强化医保基金监管，确保基金安全

（一）完善基金监管制度体系

建立健全医保基金监管长效机制，完善医保基金监管制度和工作流程。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，建立联合执法、信息共享、案件移送等工作机制，形成监管合力。

完善医保智能监控系统，加强对医保基金使用的实时监测和预警，提高监管的精准性和有效性。建立医保基金监管信用评价体系，对定点医药机构和参保人员的信用状况进行评价，实施分级分类管理。

（二）加强日常监督检查

加大对定点医药机构的日常监督检查力度，采取现场检查、专项检查、飞行检查等多种方式，对医保基金使用情况进行全面检查。重点检查医疗机构的挂床住院、分解住院、过度检查、过度治疗等违规行为，以及药店的串换药品、虚开发票等问题。

加强对医保经办机构的内部审计和监督，规范医保经办服务行为，确保医保基金支付安全。建立举报奖励制度，鼓励群众参与医保基金监管，对举报属实的给予奖励。

（三）严厉打击欺诈骗保行为

保持打击欺诈骗保的高压态势，对发现的欺诈骗保行为，依法依规严肃处理。加大对欺诈骗保案件的曝光力度，形成强大的舆论震慑。建立欺诈骗保案件移送机制，对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

加强医保基金监管队伍建设，提高监管人员的业务能力和综合素质。开展医保基金监管业务培训，提高监管人员的执法水平和专业技能。

三、优化医保服务，提升群众满意度

（一）推进医保服务标准化建设

制定医保服务标准和规范，明确医保经办服务的流程、时限和要求。加强对医保经办人员的业务培训，提高服务质量和效率。建立医保服务评价机制，定期对医保经办服务进行评价，及时发现问题并加以整改。

推进医保服务大厅标准化建设，优化服务环境，提高服务设施水平。设立综合服务窗口，实行“一站式”服务，方便群众办理医保业务。

（二）拓展医保服务渠道

加强医保信息化建设，推进医保业务“网上办”“掌上办”。完善医保网上服务大厅和手机APP功能，实现参保登记、缴费查询、报销申请等业务的在线办理。

推广医保电子凭证应用，提高医保电子凭证的激活率和使用率。加强与金融机构的合作，拓展医保缴费渠道，方便群众缴费。

（三）加强异地就医结算服务

完善异地就医结算政策，扩大异地就医直接结算范围。加强与外地医保部门的沟通协调，建立异地就医结算协作机制，提高异地就医结算效率。

优化异地就医备案流程，推行线上备案、电话备案等多种备案方式，方便参保群众异地就医。加强对异地就医费用的审核和监管，确保医保基金安全。

四、加强医保信息化建设，提高管理效能

（一）完善医保信息系统

加大医保信息化建设投入，升级改造医保信息系统，提高系统的稳定性和安全性。完善医保信息系统功能，实现医保业务全流程信息化管理。

加强医保信息系统与