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儿科儿童巨幼细胞性贫血诊疗指南与技术操作规范

一、概述

巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia，MA）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B??和（或）叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。在儿科领域，儿童巨幼细胞性贫血并不罕见，尤其好发于6个月2岁的婴幼儿。及时准确的诊断和规范有效的治疗对于改善患儿预后、减少相关并发症至关重要。

二、病因及发病机制

（一）维生素B??缺乏

1.摄入不足

母亲在孕期缺乏维生素B??，可导致胎儿储存不足。如母亲为素食者，其乳汁中维生素B??含量极低，纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿易发生维生素B??缺乏。

年长儿长期偏食、挑食，不吃肉类等富含维生素B??的食物，也可引起摄入不足。

2.吸收障碍

先天性内因子缺乏或功能异常，内因子是胃壁细胞分泌的一种糖蛋白，它能与维生素B??结合形成复合物，保护维生素B??不被肠道内消化酶破坏，并促进其在回肠末端的吸收。内因子缺乏可导致维生素B??吸收障碍。

小肠疾病，如小肠切除、克罗恩病、乳糜泻等，可影响维生素B??的吸收。

药物影响，某些药物如对氨基水杨酸、新霉素等可影响维生素B??的吸收。

3.转运和代谢异常

先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏，转钴蛋白Ⅱ是运输维生素B??的载体，缺乏时可导致维生素B??转运障碍。

肝脏疾病可影响维生素B??的代谢和储存。

（二）叶酸缺乏

1.摄入不足

人工喂养儿未及时添加富含叶酸的辅食，如蔬菜、水果等。

羊乳中叶酸含量很低，单纯羊乳喂养的婴儿易发生叶酸缺乏。

2.吸收障碍

小肠疾病，如慢性腹泻、短肠综合征等，可影响叶酸的吸收。

抗癫痫药物如苯妥英钠、苯巴比妥等可影响叶酸的吸收。

3.需要量增加

生长发育迅速的婴幼儿、青少年，以及患慢性感染、恶性肿瘤等疾病时，机体对叶酸的需要量增加，如不及时补充，易发生叶酸缺乏。

4.药物影响

甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等药物可抑制二氢叶酸还原酶的活性，使叶酸不能转化为具有生物活性的四氢叶酸，从而导致叶酸缺乏。

（三）发病机制

维生素B??和叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。维生素B??参与甲基丙二酸辅酶A转变为琥珀酸辅酶A和同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸的过程，叶酸则参与嘌呤和嘧啶的合成。当维生素B??或叶酸缺乏时，DNA合成障碍，细胞的分裂和增殖受阻，而RNA合成相对正常，导致细胞核发育落后于细胞质，细胞体积增大，形成巨幼变。这种巨幼变可发生于骨髓造血细胞，导致贫血、粒细胞和血小板减少；也可发生于胃肠道黏膜上皮细胞，引起食欲不振、腹泻等消化系统症状；维生素B??缺乏还可引起神经系统症状，这与神经髓鞘中脂蛋白合成障碍有关。

三、临床表现

（一）一般表现

多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏、色黄，严重者皮肤有出血点或瘀斑。

（二）贫血表现

皮肤常呈现蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，不爱活动，常有头晕、眼前发黑、耳鸣等。

（三）精神神经症状

维生素B??缺乏者可出现精神神经症状，如烦躁不安、易怒等。维生素B??缺乏还可引起神经系统症状，表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后，甚至退步。重症病例可出现不规则震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和巴宾斯基征阳性等。叶酸缺乏一般无神经系统症状，但可导致神经精神异常，如抑郁、焦虑、失眠等。

（四）消化系统症状

常出现较早，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。

四、实验室检查

（一）血常规

呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显；可见巨椭圆形红细胞、嗜多色性红细胞及豪乔小体等。白细胞计数正常或减少，中性粒细胞呈分叶过多现象，可见5叶或6叶以上的分叶，偶见巨杆状核粒细胞。血小板计数正常或减少，可见巨大血小板。

（二）骨髓象

骨髓增生活跃，以红系增生为主，各系细胞均可见巨幼变。红系细胞体积增大，核染色质疏松，呈“老浆幼核”现象；粒系细胞可见巨中、晚幼粒细胞及巨杆状核粒细胞；巨核细胞体积增大，分叶过多。

（三）血清维生素B??和叶酸测定

血清维生素B??＜100ng/L（正常参考值为1001000ng/L）提示维生素B??缺乏；血清叶酸＜3μg/L（正常参考值为520μg/L）提示叶酸缺乏。

（四）其他检查

1.血清甲基丙二酸测定：维生素B??缺乏时，血清甲基丙二酸水平升高。

2.同型半胱氨酸测定：维生素B??或叶酸缺乏时，血清同型半胱氨酸水平升高。

五、诊断标准

根据患儿的临床表现、血常规和骨髓象检查，结合血清维生素B??和叶酸测定结果，一般可以明确诊断。同时，应详细询问患儿的喂养史、饮食习惯、用药史等，以寻找可能的