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医嘱查对制度

一、医嘱查对制度的核心要义

医嘱查对制度的核心在于通过一系列规范化的核对流程，确保医嘱从开立、转抄（若有）到执行的每一个环节都准确无误，从而有效防范因信息传递或执行偏差导致的医疗风险。其核心要义可概括为以下几点：

1.患者安全至上：一切查对行为的出发点和落脚点均是保障患者安全，防止因医嘱错误引发的不良事件。

2.全员参与，各负其责：从医师、护士到药师，乃至参与诊疗活动的其他相关人员，都在医嘱查对链条中扮演着重要角色，需各司其职，严格执行查对要求。

3.双人核对为原则，关键环节必执行：对于高风险操作、特殊药品、特殊患者等关键环节，必须执行双人核对，以确保万无一失。

4.信息准确，完整追溯：查对内容应包括患者身份、医嘱内容、执行时间、执行者等关键信息，确保全过程可追溯。

5.持续改进，动态优化：制度应根据医疗技术发展、工作流程变化及不良事件分析结果进行定期评估与优化。

二、医嘱查对的要点与实践规范

医嘱查对贯穿于医疗活动的全过程，不同环节有其特定的查对重点和规范要求。

（一）医嘱开立与下达环节

医师在开立医嘱前，应仔细核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等，确保医嘱针对正确的患者。对于复杂、危重患者的医嘱，或涉及高风险操作、特殊药品（如化疗药物、麻醉药品、精神药品等）时，医师应保持高度审慎，必要时可与上级医师或药师进行沟通确认。医嘱内容应力求清晰、完整、规范，避免使用模糊不清的表述或缩写（除非是众所周知且无歧义的）。

（二）医嘱转抄与处理环节（针对非电子化或部分电子化系统）

在传统手写或部分电子化的医疗系统中，医嘱转抄是一个高风险环节。转抄者（通常为护士）必须认真核对原始医嘱的各项信息，包括医嘱性质（长期、临时）、药品名称、剂量、用法、频次、时间、疗程，以及各项检查、治疗、操作的名称、部位、时间等，确保转抄内容与原始医嘱完全一致，无遗漏、无篡改、无笔误。转抄完成后，应再次进行核对，并由第二人复核确认，双人签名。

（三）医嘱执行环节

医嘱执行是查对制度的关键节点，执行者（主要为护士、药师，部分情况下为其他医技人员）负有直接责任。

1.执行前查对：

*患者身份核对：这是所有查对的基础和前提。必须采用至少两种身份识别方式，如核对患者姓名与床号（不可仅以床号作为唯一识别依据），对于意识不清、儿童、老年痴呆等无法有效沟通的患者，应核对腕带信息（姓名、住院号等）。

*医嘱信息核对：仔细核对医嘱的完整性、准确性、合理性。特别是药品医嘱，需严格执行“三查七对”：操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

*药品核对：药师在调配药品时，需核对处方（医嘱）与药品的名称、规格、剂量、用法、患者信息；护士在执行给药前，需再次核对药品名称、规格、剂量、用法、时间，并检查药品外观、有效期、有无变质等。对于特殊药品（如毒麻精放药品、高警示药品），必须进行双人核对。

*输血核对：输血前必须由两名医护人员共同核对输血申请单、交叉配血试验报告单、血袋标签上的各项信息（患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号、献血者信息、血液类型、交叉配血结果），并检查血袋有无破损、血液有无溶血、凝块等异常情况，确认无误后方可输注，并双人签名。

*检查/治疗/操作核对：执行各项检查、治疗、操作前，需核对患者身份、医嘱内容（项目名称、部位、时间等），确认患者准备就绪，知情同意已完成。

2.执行中查对：在操作过程中，应再次确认患者身份及操作的正确性，特别是在进行有创操作、手术、输血等关键步骤时，应与患者或其家属进行必要的沟通确认（如手术部位的标记与核对）。

3.执行后查对：操作完成后，需再次核对医嘱执行情况，确认无误后在执行单上签名并记录执行时间。对于药品，需核对空安瓿、空药袋与医嘱是否相符，确保用药准确无误。

（四）特殊情况的查对

*口头医嘱：仅限于抢救或手术等紧急情况下使用。执行时，护士应大声复述医嘱内容（药品名称、剂量、用法等），经医师确认无误后方可执行，并在抢救结束后及时请医师补开书面医嘱。

*电话医嘱：应尽量避免。如确需执行，接听者需详细记录医嘱内容，并复述确认，事后及时补记并由医师签名。

*临时医嘱执行后：应及时观察患者反应，特别是首次用药、特殊药品使用后，密切监测有无不良反应。

三、保障医嘱查对制度落地的关键措施

制度的生命力在于执行。要确保医嘱查对制度真正落到实处，发挥其应有的作用，需要多方面的保障。

1.健全组织，明确职责：医疗机构应成立医疗质量与安全管理组织，明确各部门、各岗位在医嘱查对中的职责，形成院长负责、医务（护理）部门牵头、科室具体落实的层级管理体系。

2.强化培训，提升意识：定期对全体医务人员进行医嘱查对制度