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重型颅脑损伤抢救流程

重型颅脑损伤病情凶险，进展迅速，致残率和死亡率极高，抢救工作必须分秒必争，流程清晰，措施果断。从现场急救到院内系统治疗，每一个环节都关乎患者的生命与预后。本文将系统阐述重型颅脑损伤的规范化抢救流程，旨在为临床实践提供参考。

一、院前急救与初步评估

院前急救是抢救成功的第一道防线，其核心在于快速识别、稳定生命体征及安全转运。

现场快速评估与处理：

抵达现场后，首先需确保现场环境安全，避免二次伤害。立即评估患者意识状态，通常采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），重型颅脑损伤指GCS≤8分。同时，重点检查气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）这“ABC”生命体征。

气道管理与呼吸支持：

保持气道通畅是首要任务。对于昏迷患者，应将其头偏向一侧，清除口腔内异物、呕吐物，防止误吸。若患者出现呼吸微弱、发绀或窒息，需立即行气管插管，建立人工气道，必要时使用简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度在正常范围。

循环支持与抗休克：

快速检查有无活动性出血，尤其是躯干、四肢等部位的大出血，应立即采取压迫止血等措施。对于出现休克表现（如血压下降、心率增快、皮肤湿冷）的患者，需迅速建立静脉通路，通常选择大口径静脉，快速输注晶体液或胶体液，纠正休克，维持平均动脉压，以保证脑部的有效灌注。

头部伤情初步处理与脊柱保护：

对于开放性颅脑损伤，可用无菌敷料轻轻覆盖伤口，避免用力压迫。怀疑有脊柱损伤时，搬运过程中必须保持脊柱轴线稳定，避免因不当搬动造成二次损伤。

快速转运与信息沟通：

在初步处理、生命体征相对稳定后，应尽快将患者转运至具备颅脑损伤救治能力的医院。转运途中需密切监测生命体征、意识状态及瞳孔变化，并提前与接收医院急诊科联系，告知患者伤情、初步处理措施及预计到达时间，以便院内做好抢救准备。

二、院内急诊处理与评估

患者入院后，急诊科需立即启动创伤急救绿色通道，多学科团队协作，进行更深入的评估与处理。

急诊快速评估与复苏：

再次全面评估GCS评分，动态观察瞳孔大小、形态及对光反射，这是判断颅脑损伤严重程度及颅内压变化的重要指标。持续监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温。

完善气道与呼吸管理：

对于未插管患者，若GCS评分较低、存在气道梗阻风险或呼吸功能不全，应立即行气管插管，并连接呼吸机辅助通气，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持适当的氧分压和二氧化碳分压，避免高碳酸血症加重脑水肿。

循环功能维护：

维持有效循环血量，避免低血压。对于血压偏低者，在排除其他部位大出血后，可适当补液，必要时使用血管活性药物提升血压，确保脑灌注压。同时，需注意避免过度补液加重脑水肿。

神经系统检查与GCS动态监测：

除GCS评分外，还需详细检查肢体肌力、肌张力、生理反射及病理征，动态记录神经系统体征变化，为后续诊断和治疗提供依据。

紧急影像学检查：

头颅CT扫描是诊断颅脑损伤的首选方法，能够快速明确颅内血肿（如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）、脑挫裂伤、脑水肿、颅骨骨折等病变的部位、范围和程度。对于病情极不稳定的患者，可在维持生命体征的前提下，尽快完成CT检查。

三、确定性治疗决策与实施

根据CT检查结果及患者的临床表现，迅速判断是否需要手术治疗，并制定具体的治疗方案。

手术适应症评估：

对于有明显颅内血肿，如硬膜外血肿量幕上超过一定体积、幕下超过一定体积，或伴有明显占位效应、中线结构移位超过一定距离，以及严重脑挫裂伤、脑水肿导致颅内压显著增高，出现脑疝迹象（如一侧瞳孔散大、对光反射消失）的患者，应尽早行手术治疗，以清除血肿、减压，缓解颅内高压。

常见手术方式：

常用的手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑内血肿清除术等。手术方式的选择需根据血肿类型、部位、大小及患者的整体情况综合决定。

非手术治疗的监测与措施：

对于暂不需要手术或手术风险极大的患者，应收入重症监护病房（ICU）进行严密监测和非手术治疗。包括：

颅内压监测：有条件时应放置颅内压监测装置，动态监测颅内压变化，指导治疗。

脱水降颅压治疗：常用甘露醇、高渗盐水等药物，根据颅内压情况调整用量和频次，同时注意监测肾功能和电解质。

维持水、电解质及酸碱平衡：避免因紊乱加重脑损害。

营养支持：早期开始肠内或肠外营养支持，维持患者营养状况。

预防感染：对于开放性损伤或行气管插管、脑室引流的患者，合理使用抗生素预防感染。

对症处理：如控制高热、癫痫发作，防治应激性溃疡等并发症。

四、术后监护与并发症防治

术后患者仍需在ICU进行严密监护，及时发现并处理可能出现的并发症。

生命体征与颅内压监测：

持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及颅内压，维持颅内压在正常范围，确保脑灌注压稳定。

神经系统功能动态评估：

密切观察患者意识状态