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2025年贾戈卫生院自查报告

2025年以来，贾戈卫生院严格按照国家卫生健康委、省市区卫健部门关于基层医疗机构管理的各项要求，围绕以人民健康为中心的服务理念，全面开展医疗质量、公共卫生、安全管理、财务管理等重点领域自查工作。现将具体情况报告如下：

在医疗质量安全管理方面，我院严格执行《医疗质量管理办法》及18项核心制度，2025年1-10月共抽查运行病历156份、终末病历98份，病历书写规范率分别达到94.2%和96.9%，较去年同期提升2.3和1.8个百分点。其中，三级查房制度执行率100%，疑难病例讨论23例，多学科会诊8例，手术安全核查率100%。处方点评每月开展，共抽查处方2360张，合理用药率96.5%，抗菌药物使用强度控制在38DDDs/100床日，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率12%，均符合国家规定标准。但自查发现3份病历存在上级医师审阅签名滞后（最长延迟2天）、2张处方诊断与用药不符等问题，已对相关医师进行绩效扣分处理，并组织《病历书写基本规范》专题培训2次。

院感控制方面，每月开展空气、物体表面、手卫生等监测，共采样420份，合格率98.8%；手卫生依从率85%，较去年提升10个百分点；医疗废物分类收集正确率99%，暂存点紫外线消毒每日2次，转运登记完整率100%。2025年报告医院感染病例12例，感染率0.8‰，主要为呼吸道感染，均按要求上报并开展流行病学调查。但发现口腔科器械灭菌前清洗不彻底问题2起，已更换超声清洗设备并对口腔科人员进行操作考核，合格率100%。

公共卫生服务项目实施中，居民健康档案规范化电子建档率达92.3%，动态更新率78.5%，其中高血压患者管理4263人，规范管理率81%，血压控制率65.2%；糖尿病患者管理1896人，规范管理率79.5%，血糖控制率62%。孕产妇系统管理率98.6%，0-6岁儿童健康管理率97.8%，预防接种一类疫苗接种率99.2%，均达到国家基本公共卫生服务规范要求。2025年开展健康巡讲36场，覆盖人群8200人次，制作健康宣传栏12期，发放宣传资料5.2万份。但自查发现部分慢性病患者随访记录存在生活方式指导内容简单、体检数据录入不及时等问题，已组织公卫科人员重新学习《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，并对200份随访表进行复核整改。

传染病防控工作中，严格执行乙类甲管传染病报告制度，2025年共报告法定传染病32例，报告及时率、准确率均为100%，开展结核病随访管理46例，规范服药率95%。艾滋病自愿咨询检测120人次，抗病毒治疗覆盖率100%。但发现1例手足口病病例因临床医生对皮疹识别不清导致报告延迟1天，已组织儿科、门诊医生开展常见传染病诊疗规范培训，并增加晨会病例讨论频次。

医疗设备与药品管理方面，现有万元以上医疗设备48台（套），包括DR、全自动生化分析仪、彩色B超等，设备完好率98.5%，使用率76%，建立设备维护保养档案，定期巡检记录完整。药品库存实行先进先出管理，近效期药品预警系统运行良好，2025年开展药品不良反应监测报告18例，上报率100%。但检查发现2台心电图机电池续航能力下降、3种中成药库存周转天数超过90天，已联系厂家更换电池，对滞销药品进行促销和退换货处理。

财务管理执行情况良好，2025年1-10月实现总收入865万元，其中医疗收入420万元，公共卫生补助收入310万元，其他收入135万元；总支出798万元，收支结余67万元。预算执行率92%，固定资产盘点账实相符率100%。严格执行医疗服务价格政策，开展收费自查3次，未发现超标准收费、分解收费等违规行为。医保基金使用合规，自查发现3起门诊特殊病种处方超量问题，涉及金额860元，已追回违规资金并对医保专员进行通报批评。

人员队伍建设方面，现有职工89人，其中卫生专业技术人员76人，占比85.4%；副高级以上职称8人，中级职称32人，初级职称36人；本科学历28人，大专学历45人。2025年组织业务培训42次，涵盖心肺复苏、传染病防控等内容，参训率95%，考核合格率98%。开展师带徒培养计划，8名青年医师与中级以上职称医师结对，1-10月完成继续教育学分达标率100%。但存在检验、超声等专业人员紧缺问题，已上报区卫健局申请引进2名专业技术人员。

基础设施建设方面，业务用房面积3800平方米，设置门诊科室12个，住院床位50张，实际开放床位45张，床位使用率65%。2025年投入65万元对门诊楼进行改造，新增候诊座椅50张，优化就医流程标识30处。医疗废物暂存点、污水处理站均符合环保要求，第三方检测水质达标。但住院部卫生间防滑设施不足，已采购防滑垫20套，计划11月底前安装到位。

信息化建设稳步推进，电子健康档案系统与区域卫生信息平台互联互通，数据上传及时率98%，HIS系统运