麻醉记录单书写与要求.pdfVIP

麻醉记录单书写常规

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对在麻醉

手术过程中的情况与变化、采取的处理措施等全过程作出及时、、确切的

记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术

水平，也为临床麻醉教学、科研极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足

轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

总的要求：

(1)及时：术前访视应在手术前一天完成；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉

后应在24小时内随访，随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符

号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体端正，字迹清楚，字的大小不应超出横格。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空项。

(5)一致：正副页记录必须一致。

1.一般情况栏：

按逐项填写，住院号栏目应同时填写住院号及微机号（方便报费和开

处方）。“年”应写明20xx年字样，“日”应注意过0时后日期变更的问题。如

患者不足1周岁应具体标明“xx月”、“xx天”，而不是0岁。如入室前未

测量体重可大致估计或询问患者写为“约xxkg”字样。

2.特殊情况栏：

应详尽记录既往史、个人史、麻醉手术史、过敏史等。

3.术中记录：

1）时间应按24小时制记录，如下午1点应记录为13点。

2）记录吸氧和吸入的时间和浓度。

3）麻醉用药要求药物按照给予的顺序记录。单位记录为ml（毫升）的，应

同时标明药物的浓度。给药途径不同的也应注明，如TCI（靶控输注）、im（肌

肉注射），iv(静脉注射)等。

4）按照左侧的符号栏规范记录血压、脉搏、呼吸等项。一般地，血压、脉

搏，血氧饱和度每隔10分钟记录一次，变化明显时应随时记录。

5）瞳孔有特殊情况的要求准确记录（如脑疝患者）。

6）多种药物加入静点时应写明每种药物的名称和剂量，且应当左侧对齐并

记录在开始给药的时间点，停止给药的时间应标记“//”字样。

7）输血输液栏同上,应注意记录开始输注液体的时间，停止输注时应标记“//”

字样。

8）附记栏规范记录麻醉开始、手术开始等项。其中麻醉开始从第一次给药

或麻醉操作（如硬膜外穿刺）开始记录。

9）给予的麻醉辅助用药（如阿托品，地塞等）应写明剂量、用法，并

准确记录给药时间。术中特殊情况（如改变，台上会诊）、处置（如血气分

析，动静脉穿刺等）或重要手术步骤也应逐一记录。

4.1）术前诊断栏和预定手术栏的填写应与手术医嘱一致，术后准确填写术中

诊断栏和实施手术栏，不应写为“同上”字样。

2）麻醉剂及量：写明麻醉用药的总量

#

一

3）麻醉方法：插管全麻记录格式为全麻○（8.0）静脉（或静吸）复合，

硬膜外麻醉记录格式为硬膜外L↑，4cm或Th↑,4cm(其中的“4”代表置

2～32～3

管长度为4cm，上箭头代表向上置管)。应注意的是医保患者只能报费两种麻醉

方法，如插管全麻复合硬膜外麻醉则不可再记录静脉（或静吸）复合麻醉。

4）输血输液、术前用药：如实准确填写，注意全血、红细胞、血浆应当分

别标明。术前用药同临时医嘱相符。

5.参加手术人员:如实准确填写，注意将员的在第一页注明。

另：麻醉记录单超过一页时一般情况栏的前两行必须填写，后三行可标记“/”

字样。诊断、手术、麻醉剂及量、麻醉