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腰椎间盘突出症临床路径

一、前言与概述

腰椎间盘突出症是骨科及康复科临床常见的脊柱退行性疾病，主要因腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相邻脊神经根或马尾神经所引起的一系列以腰腿疼痛、麻木、无力为主要表现的综合征。本临床路径旨在为腰椎间盘突出症患者提供一套标准化、规范化的诊疗流程，以优化医疗资源配置，提高诊疗效率与质量，改善患者预后。路径的实施应结合患者具体情况进行个体化调整，并强调多学科协作与患者教育的重要性。

二、诊断与评估

（一）诊断要点

1.症状：

*腰痛：可为钝痛、刺痛或酸痛，可伴有腰部活动受限。

*下肢放射痛/麻木/无力：疼痛多沿臀部向下肢放射，可至小腿或足部，常伴有相应区域的麻木感或肌力下降。中央型突出可出现马尾神经综合征，表现为大小便功能障碍、鞍区感觉异常等。

2.体征：

*腰椎生理曲度改变（变直、后凸或侧凸）。

*病变椎间隙及椎旁肌肉压痛。

*直腿抬高试验及加强试验阳性。

*股神经牵拉试验阳性（高位椎间盘突出时）。

*相应神经支配区域感觉、肌力、反射改变。

3.影像学检查：

*X线片：可了解腰椎生理曲度、椎间隙高度、椎体骨质情况，排除其他骨性病变。

*CT：可清晰显示骨性结构及椎间盘突出的部位、大小、形态，对钙化明显的突出物显示较好。

*MRI：为首选影像学检查，能清晰显示椎间盘退变程度、突出物的部位、大小、形态及其与神经根、硬膜囊的关系，对软组织分辨力高，有助于明确诊断及鉴别诊断。

（二）临床评估

1.病史采集：详细询问疼痛的起病时间、诱因、性质、部位、范围、程度、加重及缓解因素，有无伴随症状（如麻木、无力、大小便障碍等），既往有无类似发作史、治疗史及外伤史。

2.体格检查：重点进行脊柱及神经系统检查，包括上述体征的仔细检查。

3.辅助检查：根据初步诊断选择合适的影像学检查，必要时进行肌电图、神经传导速度等电生理检查，以评估神经损伤程度和定位。

4.病情严重程度评估：结合疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）或JOA评分等量表，对患者的疼痛程度和功能状态进行量化评估。

5.鉴别诊断：需与腰肌劳损、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎、脊柱结核、肿瘤、带状疱疹、内脏疾病牵涉痛等相鉴别。

三、治疗原则与方案选择

（一）总体治疗原则

腰椎间盘突出症的治疗应遵循阶梯治疗原则，首选非手术治疗，对于非手术治疗无效或病情严重者考虑手术治疗。治疗目标是缓解疼痛，改善功能，提高生活质量，预防复发。

（二）非手术治疗

适用于初次发作、病程短、症状较轻，或影像学检查显示突出不严重，无明显神经受压表现的患者。

1.一般治疗：

*休息与活动：急性发作期应适当卧床休息，避免剧烈运动及久坐久站。症状缓解后应尽早开始适度活动，并逐渐恢复正常生活和工作，但需避免弯腰负重等不良姿势。

*姿势调整：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免腰部过度前屈或后伸。

2.药物治疗：

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于缓解疼痛和炎症，应根据患者个体情况选择，注意消化道、心血管及肾脏副作用。

*神经营养药物：如甲钴胺、维生素B1等，有助于神经功能恢复。

*肌肉松弛剂：对于伴有肌肉痉挛者可短期使用。

*脱水剂与激素：急性期神经根水肿明显者，可短期静脉使用甘露醇及小剂量激素，以快速缓解症状。

3.物理治疗与康复锻炼：

*物理治疗：包括热敷、冷敷、超声波、低频电疗、牵引（需掌握适应证和禁忌证）等，可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。

*康复锻炼：是预防复发和巩固疗效的关键。急性期后应在专业指导下进行核心肌群（腰背肌、腹肌）的力量训练和柔韧性训练，如小燕飞、五点支撑、平板支撑、麦肯基疗法等。

4.中医中药治疗：如针灸、推拿、按摩（需由专业医师操作，避免暴力）、中药内服外敷等，可作为综合治疗的一部分。

（三）手术治疗

1.手术指征：

*腰腿痛症状严重，反复发作，经严格非手术治疗（一般3-6个月）无效，严重影响生活和工作。

*出现明显的神经功能障碍，如肌肉萎缩、肌力下降（肌力≤3级）。

*马尾神经综合征，出现大小便功能障碍或鞍区感觉障碍，需紧急手术。

2.常用手术方式：

*髓核摘除术：传统开放手术或微创手术（如椎间孔镜下髓核摘除术、椎间盘镜下髓核摘除术）。微创手术具有创伤小、恢复快的优点，已成为主流术式之一。

*椎间融合术：对于伴有腰椎不稳、椎间孔狭窄或术后复发需再次手术的患者，可考虑行椎间融合术，必要时联合内固定。

*其他：如人工椎间盘置换术等，有其特定的适应证。

3.围手术期管理：

*术前完善