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宫腔镜检查知情同意书

双方基本信息

医方

机构名称：[医疗机构全称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生姓名]

医生职称：[职称]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

活动目的背景及具体流程

目的背景

宫腔镜检查是一种用于诊断和治疗子宫腔内疾病的先进技术。子宫是女性重要的生殖器官，许多妇科疾病如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫粘连、子宫内膜癌等都可能在子宫腔内发生。传统的检查方法如超声检查虽然能发现一些较大的病变，但对于一些微小病变、宫腔形态的细微改变以及病变的性质判断存在一定的局限性。

宫腔镜检查可以直接观察子宫腔内的情况，能够清晰地看到子宫内膜的形态、颜色、有无肿物、粘连等病变，并且可以在直视下进行活检，获取病变组织进行病理检查，从而明确诊断。此外，对于一些简单的宫腔内疾病，如较小的子宫内膜息肉、宫腔粘连等，还可以在宫腔镜下进行治疗，避免了传统开腹手术的创伤和风险，具有诊断准确、治疗效果好、恢复快等优点。

具体流程

检查前准备

病史采集：医生会详细询问患者的病史，包括月经史、生育史、既往疾病史、手术史等，了解患者的基本情况和可能存在的危险因素。

体格检查：进行全面的体格检查，包括妇科检查，了解子宫的大小、位置、形态等情况，同时检查阴道、宫颈有无炎症等病变。

实验室检查：患者需要进行一系列的实验室检查，如血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、白带常规等。血常规和凝血功能检查可以了解患者的血液情况，判断是否存在凝血异常，以减少检查过程中出血的风险；传染病四项检查是为了防止交叉感染，保护其他患者和医护人员的安全；白带常规检查可以了解阴道内有无炎症，如果存在炎症，需要先进行治疗，待炎症控制后再进行宫腔镜检查。

影像学检查：通常需要进行超声检查，了解子宫和附件的大致情况，为宫腔镜检查提供参考。对于一些特殊情况，可能还需要进行其他影像学检查，如磁共振成像（MRI）等。

签署知情同意书：在进行宫腔镜检查前，医生会向患者详细介绍检查的目的、方法、可能出现的风险和并发症等情况，患者或其家属需要签署知情同意书，表示理解并同意进行检查。

时间选择：一般建议在月经干净后37天进行宫腔镜检查，此时子宫内膜较薄，视野清晰，不易出血，并且可以减少子宫内膜异位症的发生风险。如果患者存在异常子宫出血等情况，则不受月经周期的限制。

肠道准备：检查前一天晚上需要进行肠道准备，一般口服缓泻剂，如复方聚乙二醇电解质散，以清洁肠道，减少肠道气体对检查的干扰。

禁食禁水：检查当天需要禁食禁水68小时，以防止在检查过程中发生呕吐、误吸等情况。

检查过程

麻醉：根据患者的具体情况和检查方式，选择合适的麻醉方法。对于简单的宫腔镜检查，可采用局部麻醉，常用的方法是宫颈旁神经阻滞麻醉，通过向宫颈两侧注射麻醉药物，阻断神经传导，减轻检查过程中的疼痛。对于一些复杂的检查或需要进行治疗的患者，可能需要采用全身麻醉，由专业的麻醉医生进行操作，确保患者在检查过程中处于无痛、安全的状态。

体位：患者取膀胱截石位，即仰卧于检查床上，双腿分开并抬高，放置于支腿架上，充分暴露会阴部。这种体位便于医生进行妇科检查和宫腔镜操作。

消毒铺巾：医生会对患者的外阴、阴道和宫颈进行严格的消毒，一般使用碘伏等消毒剂进行消毒，然后铺上无菌巾，防止感染。

扩张宫颈：使用宫颈扩张器逐步扩张宫颈，以便宫腔镜能够顺利进入宫腔。扩张的程度根据宫腔镜的大小和患者的宫颈情况而定，一般从小号扩张器开始，逐渐增加扩张器的号数，直至达到合适的直径。

置入宫腔镜：将宫腔镜通过宫颈缓慢置入宫腔，同时向宫腔内注入膨宫液，如生理盐水等，使宫腔膨胀，形成清晰的观察空间。膨宫液的注入压力和速度会根据患者的情况进行调整，一般保持在适当的范围内，以确保宫腔充分膨胀，同时避免压力过高导致液体外渗或其他并发症。

观察和记录：医生通过宫腔镜的目镜或显示屏观察宫腔内的情况，仔细检查子宫内膜、双侧输卵管开口、宫腔形态等部位，记录有无病变及其位置、大小、形态等特征。对于发现的病变，医生可以使用宫腔镜的拍照和录像功能进行记录，以便后续的诊断和治疗参考。

活检或治疗：如果在检查过程中发现可疑病变，医生会使用活检钳通过宫腔镜的操作孔道进入宫腔，获取病变组织进行病理检查。对于一些简单的宫腔内疾病，如较小的子宫内膜息肉、宫腔粘连等，医生可以在宫腔镜下使用相应的手术器械进行治疗，如息肉切除术、粘连分离术等。

取出宫腔镜：检查或治疗结束后，医生会缓慢取出宫腔镜，同时观察有无出血等情况。

检查后处理

观察生命体征：患者检查后需要在观察室休息一段时