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破伤风诊疗标准操作流程指南

前言

破伤风，这个古老而凶险的疾病，至今仍在威胁着人类的健康。它并非源于伤口本身，而是由一种名为破伤风梭菌的厌氧菌在缺氧环境下产生的外毒素所致。其病情进展迅速，若诊治不及时，死亡率颇高。尽管现代医学已具备有效的预防和治疗手段，但在临床实践中，因认识不足或处理不当导致的悲剧仍时有发生。本指南旨在结合最新的医学证据与临床经验，为广大医务工作者提供一套系统、规范且实用的破伤风诊疗思路与操作流程，以期提高破伤风的诊治水平，降低其致残率与死亡率。

一、破伤风的诊断

准确的诊断是有效治疗的前提。破伤风的诊断主要依据典型的临床表现和明确的外伤史，实验室检查仅起辅助作用。

（一）病史采集要点

详细询问患者有无外伤史，包括伤口的性质（如刺伤、裂伤、挫伤、烧伤、动物咬伤等）、受伤时间、伤口污染程度、是否进行过规范的清创处理以及是否接受过破伤风预防措施（主动免疫或被动免疫）。对于部分无明显外伤史的患者，需警惕潜在的感染灶，如慢性中耳炎、压疮、拔牙创、肛周脓肿等。

（二）临床表现识别

破伤风的潜伏期通常为数日至数周，平均约一周左右。潜伏期越短，病情往往越重。根据病情轻重及受累肌群，可分为以下几种类型，但临床以全身型最为常见。

1.全身型破伤风：这是最典型且最严重的类型。

*前驱症状：起病初期，患者可出现乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧（尤以咬肌为著）、反射亢进等非特异性表现，持续约1-2日。

*典型症状：

*牙关紧闭：为早期突出表现，患者自觉开口困难，继而出现牙关紧闭，甚至“苦笑”面容（口角牵缩、蹙眉）。

*肌肉强直与痉挛：逐步累及颈项肌、背腹肌、四肢肌群。颈项肌强直表现为颈项强直，头略向后仰；背腹肌强直则形成“角弓反张”或“侧弓反张”；四肢肌群强直表现为屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在肌肉强直的基础上，任何轻微刺激（如光线、声音、触摸、疼痛等）均可诱发阵发性、强制性肌肉痉挛。痉挛发作时，患者表情痛苦，大汗淋漓，呼吸急促，甚至出现发绀。严重者可因呼吸肌、膈肌痉挛导致呼吸骤停而危及生命。

*自主神经功能紊乱：表现为高热、心动过速、血压波动（升高或降低）、大汗、流涎等。

2.局部型破伤风：较少见，仅累及伤口附近的肌群，表现为局部肌肉强直与痉挛，病情相对较轻，预后较好，但也可能发展为全身型。

3.头部型破伤风：多由头部外伤或慢性中耳炎引起，表现为张口困难、面肌痉挛（如眼睑下垂、口角歪斜），可累及颅神经，出现相应症状，病情较为严重。

（三）实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数可正常或轻度升高，中性粒细胞比例可增高。

2.细菌学检查：伤口分泌物或组织涂片染色偶可发现破伤风梭菌，培养阳性率不高，对早期诊断帮助不大。

3.脑脊液检查：一般正常，有助于与脑膜炎等鉴别。

4.影像学检查：无特异性改变，必要时可用于排除其他神经系统疾病。

（四）诊断与鉴别诊断

根据典型的牙关紧闭、全身肌肉强直及阵发性痉挛，结合明确的外伤史，一般不难作出诊断。对于临床表现不典型者，需与以下疾病相鉴别：

*脑膜炎、脑炎：可有颈项强直、头痛、发热等，但多有颅内压增高表现（呕吐、视乳头水肿），脑脊液检查有相应改变，无牙关紧闭及典型的肌肉痉挛。

*狂犬病：有恐水、怕风、咽肌痉挛等，但无全身肌肉强直，有明确的动物咬伤史。

*士的宁中毒：临床表现与破伤风相似，但有服药史，痉挛发作更剧烈、频繁，无牙关紧闭，停药后症状可缓解。

*其他：如颞下颌关节炎、癔症、癫痫持续状态等，根据其特有临床表现及辅助检查可资鉴别。

二、破伤风的治疗原则与措施

破伤风的治疗强调综合治疗，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症及支持治疗等多个方面，需要多学科协作。

（一）治疗目标

迅速控制症状，缓解肌肉强直与痉挛，预防和处理并发症，降低死亡率，促进患者康复。

（二）一般处理与护理

1.环境要求：将患者安置于安静、避光、避声的单人病房，减少不必要的刺激，防止诱发痉挛。

2.病情监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态及肌肉痉挛情况，记录出入量。

3.营养支持：破伤风患者处于高代谢状态，且因吞咽困难、痉挛消耗大，需尽早给予营养支持。初期可给予肠内营养（如鼻饲），若不耐受或有禁忌证，则考虑肠外营养。

4.口腔护理与皮肤护理：保持口腔清洁，预防口腔感染；定时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。

（三）伤口处理（清除毒素来源）

伤口处理是重要的治疗环节，应尽早进行。即使伤口已经愈合，若怀疑破伤风，也应考虑重新探查和处理。

1.清创：在良好镇静、镇痛甚至肌肉松弛的条件下（必要时在全麻下），彻底清除伤口内的坏死组织、异物及污染物。

2.冲洗：用大量