（2026年）护理不良事件案例分析——给药错误PPT课件.pptxVIP

护理不良事件案例分析——给药错误防微杜渐，守护用药安全

目录第一章第二章第三章给药错误概述案例事件描述原因分析

目录第四章第五章第六章后果与影响整改与改进措施预防策略与建议

给药错误概述1.

给药错误的定义：指在医嘱和处方正确的前提下，药物发放、配制或给药过程中偏离医嘱的行为，导致患者接受错误的药物、剂量、途径或时间。·###常见类型：静脉给药错误：占比最高（53.3%~56.0%），涉及配液浓度、输液速度或药物配伍问题。患者身份识别错误：因未严格执行“三查七对”导致药物错给其他患者。高危药物管理疏漏：如化疗药物、胰岛素等未按规范稀释或双人核对。0102030405定义与常见类型

护龄与给药错误率显著相关:护龄3年以下的护士给药错误率高达69%，是5年以上护士的8.7倍，凸显新护士培训的紧迫性。人力资源影响用药安全:研究显示超负荷工作导致给药错误率达51.1%，印证护理人力配置与用药安全直接挂钩。交接班时段风险集中:交接班时段给药错误高发，反映工作衔接与多任务处理场景下的系统性风险需流程优化。发生频率与重要性

VSA级（隐患）：如高危药品未贴警示标签，虽未发生错误但存在风险。B级（未使用）：护士发错药但在患者用药前发现并纠正（如利巴韦林片剂与注射液混淆）。C级（无伤害）：患者误服错误药物但未产生临床症状（如脉血康胶囊与脑血康胶囊混淆）。II类事件F级损害案例案例特征：患者因螺内酯片误服导致化疗延期，需延长住院时间并增加费用（723.5元）。判定依据：符合II类有后果事件（造成暂时性伤害）及F级标准（需延长住院）。A级至E级错误分类不良事件分级标准

案例事件描述2.

事件背景与患者信息案例涉及一名76岁老年男性，长期居住于养老院，既往无糖尿病史但需常规服用阿托伐他汀等药物。患者曾因不明原因昏迷送医，检测显示血糖异常降低。患者基础情况毒物检测报告显示血液中存在二甲双胍、格列吡嗪等降糖药成分，而患者日常用药中并无此类药物，且常规服用的阿托伐他汀未被检出，证明存在药物误服。关键证据因降糖药过量导致不可逆脑损伤，最终发展为植物人状态，涉及5家医院长达4个月的治疗与康复。严重后果

01养老院工作人员在分发药品时未严格执行三查七对制度，将其他糖尿病患者的降糖药误发给本案例患者，且连续两次发生类似昏迷事件未引起足够重视。药品管理漏洞02夜班与白班护理人员交接时未重点说明患者既往低血糖昏迷史，导致风险预警信息传递断裂。交接班缺陷03不同患者的特殊药品（如格列吡嗪）未实行分区域存放，增加取药错误概率。药品存放问题04养老院未建立服药后观察机制，患者服用错误药物后出现低血糖前驱症状时未能及时发现。监护缺失错误发生经过详解

紧急处置首诊医院通过快速血糖检测发现严重低血糖（＜2.8mmol/L），立即给予50%葡萄糖静脉推注，并持续葡萄糖输注维持血糖。采用高效液相色谱-质谱联用技术（HPLC-MS）检测血液药物成分，精准识别二甲双胍（浓度达1.2μg/ml）等异常药物。神经内科、内分泌科、重症医学科联合制定治疗方案，包括脑保护措施（亚低温治疗）、血糖动态监测（每1小时监测）及血液净化治疗（清除残余药物）。毒理学检测多学科协作检测与应急处理过程

原因分析3.

要点三经验不足与培训缺失低年资护士（工龄1年）因临床经验不足、药物知识掌握不全面，易混淆外观相似的药物（如螺内酯片与地塞米松片）。案例中护士未执行双人核对制度，反映出基础培训的薄弱环节。要点一要点二查对制度执行不力护士仅核对药片数量（13片）而忽略药品名称和剂量，未使用PDA扫码或患者身份双重确认等标准化流程，暴露出对核心制度的漠视。疲劳与注意力分散高强度工作环境下（中班18:00-次日2:00），护士因生理疲劳导致认知能力下降，在药物分发关键环节出现注意力盲区。要点三人为因素（如护士混淆药物）

医嘱传递链条缺陷药房与护理单元间缺乏电子化闭环管理系统，口服药单依赖人工传递，增加信息衰减风险。案例中药房值班医生未对特殊剂量（13片）进行预警提示。科室未建立高危药物（如化疗辅助用药）的专项核查机制，相同片数的不同药物未设置差异化存放标识。医生开具医嘱时未对超常规剂量（地塞米松9.75mg）进行显著标注，药师发药时未与护士进行治疗目的确认。文化程度低的患者未被纳入用药核查环节，未实施用药安全5个时刻等患者参与策略。标准化流程缺失跨部门协作障碍患者参与机制失效系统因素（如信息传递不畅）

人力资源配置失衡护患比例失调导致工作超负荷，案例中护士甲需同时处理化疗前准备与常规给药，任务优先级冲突。组织安全文化欠缺科室过度强调零差错结果导向，导致护士隐瞒近错事件，未能从系统层面分析潜在风险。物理环境干扰夜间病区光线不足、嘈杂环境影响护士专注力，药品存放柜未按药理分类导致取药效率低下。环境因素（如工作压力）

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