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多囊肾诊疗指南

多囊肾是一类以肾脏多发液性囊肿为主要特征的遗传性疾病，主要分为常染色体显性多囊肾病（ADPKD）和常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）。其中ADPKD占90%以上，发病率约1/400-1/1000，是终末期肾病（ESKD）的第三大病因；ARPKD罕见，发病率约1/20000-1/40000，多在婴幼儿期发病。两者发病机制、临床表现及管理策略差异显著，需结合基因检测、影像学及临床特征制定个体化诊疗方案。

一、发病机制与病理特征

ADPKD的致病基因主要为PKD1（占85%）和PKD2（占15%），分别编码多囊蛋白1（PC1）和多囊蛋白2（PC2）。PC1作为膜受体参与细胞-基质及细胞-细胞间信号传递，PC2为钙离子通道蛋白，二者协同调控肾小管上皮细胞极性、增殖与凋亡。基因突变导致多囊蛋白功能异常，引发肾小管上皮细胞异常增殖、基底膜重构，最终形成独立于肾小管的液性囊肿。囊肿通过分泌囊液（含表皮生长因子、血管加压素等）持续生长，压迫正常肾组织，诱发肾缺血、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及炎症反应，加速肾功能恶化。

ARPKD由PKHD1基因突变引起，编码纤维囊蛋白（fibrocystin），主要表达于肾小管、胆管及胰腺导管上皮细胞。该蛋白功能异常导致肾小管（尤其是集合管）和胆管发育障碍，表现为肾脏髓质弥漫性扩张的微囊肿（呈放射状排列）及肝内胆管扩张（先天性肝纤维化），临床常合并门脉高压。

二、临床表现与自然病程

（一）ADPKD

1.早期（囊肿形成期）：多无明显症状，部分患者因囊肿压迫出现季肋部隐痛，常于体检时通过超声发现肾脏囊肿（直径多2cm）。此阶段肾功能多正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2），但约50%患者已存在高血压（与RAAS激活及肾脏灌注压下降相关）。

2.进展期（囊肿快速生长期）：随着年龄增长（30-50岁为加速期），囊肿数量及体积显著增加（单侧肾脏体积750ml提示进展风险高），临床表现为持续性腰痛（活动或体位改变时加重）、肉眼血尿（囊肿破裂或感染所致，发生率约50%）、尿路感染（因囊肿与集合系统交通或尿流淤滞）。高血压进一步加重，部分患者出现左心室肥厚等靶器官损害。肾功能逐渐下降（eGFR30-89ml/min/1.73m2），约50%患者50岁时进入CKD3期。

3.终末期（ESKD期）：囊肿占据大部分肾实质（双肾体积可达正常10倍以上），肾功能严重受损（eGFR30ml/min/1.73m2），出现贫血、代谢性酸中毒、高钾血症等尿毒症症状。约50%患者60岁时进展为ESKD，需肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）。

（二）ARPKD

根据发病年龄分为围产期型、新生儿型、婴儿型及少年型，病情严重程度与发病年龄呈负相关：

-围产期型（占60%）：出生后48小时内出现症状，表现为双侧肾肿大（腹部膨隆）、肺发育不良（呼吸窘迫），常因呼吸衰竭死亡；

-新生儿型（占25%）：出生后1-6个月出现肾功能不全（血肌酐进行性升高）及肝纤维化（肝脾肿大、门脉高压）；

-婴儿型（占10%）：1-5岁出现显著肝功能异常（食管静脉曲张、脾功能亢进），肾功能相对保留；

-少年型（占5%）：5岁发病，以肝纤维化和门脉高压为主要表现，肾功能损害较轻。

三、诊断标准与评估

（一）临床诊断

ADPKD诊断需结合家族史（90%患者有明确家族史）及影像学标准（超声/CT/MRI）：

-年龄30岁：单侧或双侧≥2个囊肿（敏感性99%）；

-30-59岁：双侧≥2个囊肿（敏感性97%）；

-≥60岁：双侧≥4个囊肿（敏感性100%）；

-无家族史者需满足双侧≥10个囊肿（年龄30岁）或基因检测确认PKD1/PKD2突变。

ARPKD诊断依据：

-影像学：肾脏增大（长度同年龄均值2SD）、髓质回声增强（超声）或放射状排列的微囊肿（CT/MRI）；

-肝脏表现：肝内胆管扩张、肝纤维化（超声弹性成像或肝脏活检）；

-基因检测：PKHD1双等位基因突变（需检测父母携带者状态）。

（二）病情评估

1.肾功能评估：采用CKD-EPI公式计算eGFR，结合24小时尿蛋白定量（ADPKD患者尿蛋白多1g/d，1g/d提示合并肾小球病变）；

2.囊肿负荷评估：测量总肾脏体积（TKV，MRI最准确），TKV年增长率5%提示进展风险高；

3.并发症评估：血压监测（诊室血压+动态血压）、心脏超声（评估左心室肥厚）、腹部CT（排查肾囊肿感染、结石）、肝功能（ARPKD需监测转氨酶、胆红素及门脉压力）；

4.基因检测：适用于不典型病例（如无家族史、早发ESKD）或家族筛查（明确突变类型可预测进展速度，PKD1突变者E