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2025年病历书写规范题库及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写时，患者主诉应当包括哪些内容？()

A.症状和体征

B.病史和家族史

C.诊断和治疗方案

D.检查结果和影像学资料

2.病历中，问诊部分一般不包括以下哪项内容？()

A.病史采集

B.体格检查

C.诊断分析

D.治疗方案

3.病历书写规范要求，患者的药物过敏史应如何记录？()

A.只记录药物过敏史

B.记录药物过敏史和食物过敏史

C.只记录食物过敏史

D.不记录过敏史

4.病历中，患者的既往史应如何记录？()

A.只记录慢性病史

B.只记录近期病史

C.记录所有与本次就诊相关的病史

D.不记录既往病史

5.病历书写中，体格检查部分应包括哪些内容？()

A.主诉和病史

B.生命体征和一般情况

C.各系统检查

D.以上都是

6.病历书写规范要求，诊断应如何记录？()

A.只记录最终诊断

B.记录初步诊断和最终诊断

C.不记录诊断

D.只记录病因诊断

7.病历中，治疗经过应如何记录？()

A.只记录药物治疗

B.记录所有治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等

C.不记录治疗经过

D.只记录手术治疗医嘱

8.病历书写规范要求，出院记录应包括哪些内容？()

A.患者基本信息

B.住院期间的治疗经过

C.出院诊断和出院医嘱

D.以上都是

9.病历书写规范要求，病历的书写应遵循哪些原则？()

A.客观、真实、准确、及时

B.完整、规范、统一、规范

C.简洁、明了、易懂、易读

D.以上都是

二、多选题(共5题)

10.病历书写时，以下哪些内容属于病历的基本要素？()

A.患者基本信息

B.病史采集和体格检查

C.诊断和治疗方案

D.治疗经过

E.医嘱和检查结果

11.以下哪些情况属于病历书写规范中的重点记录内容？()

A.病程中的关键事件

B.特殊检查和特殊治疗

C.患者主诉的变化

D.重要的药物不良反应

E.医生的诊断思考过程

12.病历书写中，以下哪些情况需要进行会诊？()

A.诊断不明确的患者

B.需要其他科室协助治疗的患者

C.病情危重的患者

D.需要高难度手术的患者

E.患者对治疗有特殊要求的

13.以下哪些内容在病历书写中需要客观、真实、准确、及时地记录？()

A.患者的症状和体征

B.医生的诊断和结论

C.患者的治疗过程和结果

D.医生的操作和护理措施

E.患者的主诉和病史

14.病历书写规范中，以下哪些内容属于病历的修改和补充？()

A.对已记录内容的补充

B.对错误内容的更正

C.对遗漏内容的添加

D.对治疗方案的变化

E.对患者情况的动态记录

三、填空题(共5题)

15.病历书写规范要求，患者姓名后应注明

16.病历中，问诊部分应详细记录患者的

17.病历书写规范中，体格检查应按照

18.病历中，诊断应明确、具体，一般包括

19.病历书写规范要求，医嘱应包括

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的过敏史可以不详细记录。()

A.正确B.错误

21.病历中，患者的诊断和治疗方案可以由家属提供。()

A.正确B.错误

22.病历书写规范要求，患者的治疗经过应详细记录每项治疗措施的实施时间和效果。()

A.正确B.错误

23.病历中，患者的出院记录可以省略患者的基本信息。()

A.正确B.错误

24.病历书写规范要求，病历的修改必须由医生本人进行。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

25.请简述病历书写规范中关于患者主诉的要求。

26.在病历书写中，如何确保体格检查的客观性和准确性？

27.病历书写规范中，如何处理病历的修改和补充？

28.请说明病历书写规范中关于诊断的要求。

29.在病历书写中，如何处理患者的隐私信息？

2025年病历书写规范题库及答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】A

【解析】患者主诉主要记录症状和体征，病史和家族史为现病史的一部分，诊断和治疗方案以及检查结果和影像学资料属于病历的其他部分。

2.【答案】C

【解析】问诊部分主要记录病史采集和患者主诉，体格检查是病历中单独的部分，诊断分析属于病历的结论部分