糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用详解演示文稿.pptVIP

第1页，共30页。（优选）糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用第2页，共30页。病例252岁，男性一年前下肢肿、乏力，有时心慌血压92/64mmHg，下肢明显水肿尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g下一步怎么办？第3页，共30页。抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上调抑制炎症因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ机理(一)糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一抑制NK-?B抑制烷酸产物降低血管通透性第4页，共30页。免疫抑制抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化机理(二)糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面第5页，共30页。临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化第6页，共30页。需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤内容提要第7页，共30页。原发性肾病综合征单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN(包括IgA肾病)※局灶节段性肾病(FSGS)※必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病(IMN)第8页，共30页。MCD对激素的治疗反应激素抵抗型激素敏感型激素依赖型第9页，共30页。治疗后迅速缓解(2-1周)频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次复发激素敏感型单次发病第10页，共30页。激素依赖及抵抗型

激素依赖型激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型激素治疗无效强的松1mg/kg?d治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人；12周第11页，共30页。原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白↓)无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白↑(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病第12页，共30页。原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案足量：强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d(或甲强龙32-48mg/d)慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右缓解后撤药过早或减量过慢减量过慢或无缓解则持续用药不减量第13页，共30页。FSGS肾病综合征治疗以ACEi/ARB，降压、降脂为基础(C)足量糖皮质激素，较长时间用药(B)强的松1mg/kg﹒d,4～6M环胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华第14页，共30页。膜性肾病、肾病综合征治疗根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等第15页，共30页。IgA肾病(尿蛋白1g/d以上，eGFR30ml/min)加用强的松(1mg/kg﹒d，3M后渐撤下)加强降尿蛋白效果远期保护肾功能AJKD2009；53(1)：26-32第1