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急诊阑尾炎诊疗路径及用药规范

急性阑尾炎作为急诊科最常见的急腹症之一，其起病急、变化快，若诊疗不及时，可能导致阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。因此，建立一套科学、规范的诊疗路径和用药方案，对于提高诊疗效率、改善患者预后至关重要。本文将从临床实际出发，系统阐述急诊阑尾炎的诊疗流程与用药要点。

一、接诊与评估：快速识别，全面掌握病情

患者就诊时，首要任务是快速识别疑似阑尾炎病例，并进行全面的病情评估。

1.病史采集：重点询问腹痛的起病时间、部位、性质、程度、有无放射痛及转移痛，以及伴随症状如恶心、呕吐、发热、排便习惯改变等。特别关注“转移性右下腹痛”这一典型表现，但需注意部分患者，尤其是老年人、儿童或孕妇，其症状可能不典型。此外，还需了解患者既往有无类似发作史、手术史、药物过敏史及女性患者的月经史。

2.体格检查：

*一般情况：观察患者精神状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），判断有无感染性休克征象。

*腹部检查：这是核心环节。需全面细致，先从无痛区开始，最后检查疼痛部位。重点关注：

*视诊：有无腹胀、肠型及蠕动波。

*触诊：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，明确压痛点位置（麦氏点压痛具有重要提示意义）。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等有助于辅助诊断。

*叩诊：有无移动性浊音，肝区叩痛、肾区叩痛等。

*听诊：肠鸣音有无减弱或消失，以判断有无肠麻痹。

*直肠指检：对于诊断不明确者，尤其是怀疑盆腔位阑尾炎或合并盆腔脓肿时，直肠指检可发现直肠右前方触痛。

*其他：如腹股沟区检查，排除嵌顿疝。

3.辅助检查：

*实验室检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高是常见表现，但需注意部分老年人或免疫功能低下者可无明显升高。

*C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：有助于评估炎症反应的严重程度。

*尿常规：可排除泌尿系统疾病，如输尿管结石。若尿中出现少量红细胞，需警惕阑尾与输尿管邻近。

*育龄期女性需查人绒毛膜促性腺激素（HCG）以排除异位妊娠。

*影像学检查：

*超声检查：便捷、无创，可作为首选的影像学检查，尤其适用于儿童、孕妇及体型较瘦者。可显示肿大的阑尾、阑尾周围积液等。

*CT检查：对于临床表现不典型、超声检查阴性或难以明确诊断者，CT具有更高的敏感性和特异性，能清晰显示阑尾形态、周围炎症浸润及并发症情况。但需注意辐射问题，特别是对孕妇和儿童应谨慎选择。

*X线平片：价值有限，偶尔可发现阑尾粪石或排除其他急腹症（如消化道穿孔）。

二、诊断与鉴别诊断：去伪存真，精准判断

1.诊断要点：结合典型的临床表现（转移性右下腹痛、麦氏点压痛反跳痛）、实验室检查（白细胞及中性粒细胞升高）及影像学检查（超声或CT示阑尾肿大、炎症表现），多数急性阑尾炎可明确诊断。

2.鉴别诊断：急诊腹痛病因复杂，需仔细与以下疾病鉴别：

*妇科疾病：如异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、黄体破裂等。育龄期女性务必详细询问月经史并进行相关检查。

*泌尿外科疾病：如右侧输尿管结石（可有绞痛、血尿）、急性肾盂肾炎。

*消化系统疾病：如急性胃肠炎（多有饮食不当史，腹痛部位不固定，伴腹泻）、胃十二指肠溃疡穿孔（可有溃疡病史，突发剧烈腹痛，板状腹，膈下游离气体）、急性胆囊炎（右上腹痛，Murphy征阳性）、肠系膜淋巴结炎（多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围较广）、Meckel憩室炎等。

*其他：如右下肺炎、胸膜炎（可有咳嗽、胸痛，胸部体征及影像学可鉴别）、带状疱疹（早期可无皮疹，疼痛沿神经分布）。

三、治疗决策：个体化方案，兼顾安全与疗效

急性阑尾炎的治疗原则是早期诊断，及时手术治疗。对于发病超过72小时或已形成炎性肿块，有手术禁忌证等情况，可考虑非手术治疗。

1.手术治疗：

*手术指征：

*急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎。

*非手术治疗无效或病情加重者。

*阑尾周围脓肿经非手术治疗后无好转，或脓肿扩大，有破溃风险者。

*手术方式：

*腹腔镜阑尾切除术：具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为首选术式，尤其适用于肥胖患者、诊断不明确需探查者。

*开腹阑尾切除术：在基层医院或不具备腹腔镜条件时，仍是常用术式；对于阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、局部粘连严重者，开腹手术可能更安全。

2.非手术治疗（保守治疗）：

*适应证：

*发病超过72小时，或已形成炎性肿块，病情趋于稳定者。

*有严重基础疾病，不能耐受手术者。

*症状较轻的单纯性阑尾炎，患者拒绝手术者（需充分告知风险）。

*治疗措施：

*一般治疗：禁食水，卧