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恶性胸腔积液诊疗指南

恶性胸腔积液（MalignantPleuralEffusion，MPE）是恶性肿瘤进展过程中常见的并发症，指由胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。其核心特征为胸腔积液持续产生、难以控制，常伴随呼吸困难、胸痛等症状，显著影响患者生活质量及预后。以下从发病机制、诊断路径、治疗策略及随访管理四方面系统阐述其诊疗要点。

一、发病机制：多因素协同驱动的病理过程

MPE的形成是肿瘤直接侵犯与全身病理生理改变共同作用的结果，核心机制包括以下四方面：

1.胸膜毛细血管通透性增加：肿瘤细胞浸润胸膜后，通过分泌血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素-6（IL-6）等促血管生成因子，破坏胸膜毛细血管内皮细胞间连接，导致血管通透性升高。血浆中蛋白质（如白蛋白、纤维蛋白原）及液体大量漏出至胸膜腔，形成渗出性积液。

2.淋巴回流障碍：胸膜表面分布丰富的淋巴管网络，是胸腔积液重吸收的主要途径（约占50%）。肿瘤转移至胸膜时，可直接侵犯或压迫淋巴管，或通过淋巴结转移导致纵隔淋巴结肿大，阻塞胸导管及胸膜淋巴引流通道，使积液重吸收减少。研究显示，约60%的MPE患者存在不同程度的淋巴管阻塞。

3.肿瘤细胞直接分泌：胸膜转移灶中的肿瘤细胞可主动分泌液体，其机制包括：①肿瘤细胞代谢活跃，产生大量代谢产物（如乳酸）导致局部渗透压升高；②部分肿瘤（如间皮瘤）可分泌黏液样物质，增加积液黏稠度，阻碍重吸收。

4.全身因素参与：晚期肿瘤患者常合并低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L），血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗透至组织间隙及胸膜腔；此外，肿瘤相关炎症反应（如C反应蛋白升高）可进一步加剧血管通透性异常。

二、诊断路径：多维度证据链的构建

MPE的诊断需结合临床特征、影像学检查及实验室分析，目标是明确积液性质（恶性vs非恶性）、确定原发肿瘤类型，并评估患者整体状态。

（一）临床特征与初步筛查

患者多以进行性呼吸困难（占75%-90%）为首发症状，程度与积液量及基础肺功能相关；约50%患者伴胸痛（多为持续性钝痛，若侵犯肋间神经可呈锐痛）；部分患者有咳嗽（多为刺激性干咳）、体重下降等肿瘤消耗表现。查体可见患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱、语颤减低、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失；大量积液时可出现气管向健侧移位。

（二）影像学检查：定位、定量与病因提示

1.胸部超声：为首选筛查手段，可敏感检测小至50ml的积液（仰卧位时肋膈角变钝），并准确定位穿刺点（积液深度＞1cm时穿刺安全）。超声下MPE多表现为无回声或低回声区，若见分隔、絮状回声或胸膜结节，提示肿瘤侵犯可能。

2.胸部CT：对评估原发肿瘤及胸膜受累程度至关重要。典型表现包括：①单侧或双侧胸腔积液（以单侧多见）；②胸膜增厚（＞3mm）或结节（尤其呈“环形”或“结节状”增厚）；③肺内或纵隔原发肿瘤灶（如肺癌的分叶征、毛刺征）；④淋巴结肿大（短径＞1cm）。增强CT显示胸膜强化有助于区分良性（均匀薄层强化）与恶性（结节状、不规则强化）增厚。

（三）胸腔积液分析：核心诊断依据

1.常规与生化检查：MPE多为渗出液（Light标准：胸腔积液/血清蛋白＞0.5，胸腔积液/血清LDH＞0.6，或胸腔积液LDH＞2/3血清正常上限）。外观多为血性（占50%-70%），若为黄色或草黄色需结合其他指标鉴别。细胞分类以淋巴细胞为主（约60%），若中性粒细胞比例＞50%需警惕合并感染。

2.肿瘤标志物检测：胸腔积液癌胚抗原（CEA）＞5ng/ml、糖类抗原125（CA125）＞35U/ml（女性）或CA15-3＞25U/ml（乳腺癌相关）对MPE有提示意义，其中CEA特异性较高（约90%）。需注意，结核性胸膜炎时ADA（腺苷脱氨酶）＞45U/L，可作为鉴别点。

3.细胞学检查：为确诊MPE的金标准之一。首次穿刺细胞学阳性率约60%，重复送检（2-3次）可提高至80%。需注意：①标本需及时固定（10%中性福尔马林），避免细胞自溶；②液基细胞学（LCT）或细胞块技术可提高阳性率；③若怀疑间皮瘤，需行透明质酸检测（＞0.8g/L）及免疫组化（Calretinin、WT-1阳性）。

4.分子检测：对明确原发肿瘤类型及指导靶向治疗意义重大。胸腔积液沉渣或细胞块可进行基因检测（如肺癌的EGFR、ALK、ROS1突变，乳腺癌的HER2扩增）、PD-L1表达检测（TPS或CPS评分）及微卫星不稳定（MSI）检测。

（四）胸膜活检：细胞学阴性时的补充手段

若胸腔积液细胞学阴性但临床高度怀疑MPE（如胸膜增厚＞1cm、影像学见结节），需行胸膜活检。

1.闭式胸膜活检：在超声或CT引导下经皮穿刺，获取2-3块