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额颞叶痴呆诊疗指南

额颞叶痴呆（frontotemporaldementia,FTD）是一组以额颞叶皮层进行性退行性病变为核心病理特征的神经退行性疾病，占所有痴呆类型的5%-15%，好发于45-65岁（早发型痴呆中占比可达20%-30%），部分病例呈家族聚集性。其临床表现复杂多样，核心特征为行为、情感调控及语言功能的进行性损害，易与精神疾病、阿尔茨海默病（AD）等混淆，早期识别与精准干预对改善患者生活质量、延缓病程进展具有关键意义。

一、病理机制与分型

FTD的病理基础主要涉及两类蛋白质异常聚集：约50%病例为微管相关蛋白tau（MAPT）异常聚集形成的tau蛋白病（如Pick病），30%-50%为TARDNA结合蛋白43（TDP-43）异常沉积的TDP-43蛋白病，其余少数与泛素化蛋白（如FUS蛋白）相关。神经退行性变主要累及额叶（眶额皮层、前扣带回、背外侧前额叶）及颞叶（颞极、前颞叶），可伴随基底节、岛叶或扣带回的继发性损害。不同病理类型与临床表型存在一定关联：tau蛋白病多见于行为变异型FTD（bvFTD）及进行性非流利性失语（PNFA），TDP-43蛋白病更常见于语义性痴呆（SD）及部分bvFTD。

基因学研究显示，约10%-30%的FTD为常染色体显性遗传，相关致病基因包括：①微管相关蛋白tau基因（MAPT），突变多见于tau蛋白病；②颗粒蛋白前体基因（GRN），突变与TDP-43蛋白病相关；③C9orf72基因六核苷酸重复扩增（GGGGCC），为家族性FTD合并肌萎缩侧索硬化（FTD-ALS）的最常见病因；④其他罕见基因（如CHMP2B、VCP等）。散发型病例多无明确致病突变，但可能存在环境因素（如头部外伤）与遗传易感性的交互作用。

二、临床表现与亚型特征

FTD的临床表现高度异质，根据核心症状可分为行为变异型（bvFTD）与语言变异型（lvFTD），后者进一步分为进行性非流利性失语（PNFA）和语义性痴呆（SD）。

（一）行为变异型FTD（bvFTD）

约占FTD的60%-70%，以社会行为调控障碍、情感反应异常及执行功能损害为核心。起病隐匿，早期常被误认为“性格改变”或“抑郁症”，典型症状包括：

1.行为调控异常：约90%患者出现脱抑制行为（如公共场合大声喧哗、随意触摸他人物品、性暗示行为），部分表现为仪式化行为（重复整理物品、刻板作息）或强迫行为（过度清洁、计数）；约70%患者出现兴趣减退或冷漠（对家庭事务、工作失去动力，终日静坐），与抑郁症的“情绪低落”不同，患者缺乏求治意愿且无自责表现。

2.情感与共情缺失：早期即可出现对他人情感的漠视（如家人患病无动于衷），逐渐发展为情感迟钝（无法识别悲伤、愤怒等表情），部分患者可表现为欣快或易激惹（因小事暴怒）。

3.认知与执行功能损害：注意力分散（交谈时频繁转移话题）、抽象思维困难（无法理解谚语或隐喻）、决策能力下降（购物时无法比较价格），但早期记忆功能相对保留（能回忆近期事件细节）。

4.本能行为亢进：约50%患者出现食欲改变（嗜食高热量食物如巧克力、甜食，或异食癖），部分伴随性行为亢进（公开谈论性话题、频繁手淫）。

病程后期可出现运动症状（如肌强直、少动），提示合并皮质基底节变性（CBD）或进行性核上性麻痹（PSP）；若伴发肌萎缩、延髓麻痹，则需考虑FTD-ALS重叠综合征。

（二）语言变异型FTD（lvFTD）

约占FTD的30%，以语言功能进行性丧失为核心，根据受损语言成分分为两型：

1.进行性非流利性失语（PNFA）：占lvFTD的40%-50%，病变主要累及左侧额下回后部（Broca区）及岛叶。患者表现为语言表达费力（说话停顿、重复），语法结构破坏（遗漏助词、介词，如“我吃饭”说成“我饭吃”），但语言理解保留（能正确执行复杂指令）。随病程进展可出现口面失用（伸舌、鼓腮困难）、构音障碍（发音含糊），部分患者后期发展为bvFTD症状。

2.语义性痴呆（SD）：占lvFTD的50%-60%，病变主要累及双侧前颞叶（以左侧为主）。核心特征为语义知识的选择性丧失：早期表现为命名障碍（无法说出常见物品如“杯子”的名称）、词义理解困难（不能区分“苹果”与“香蕉”的类别），逐渐发展为概念知识丧失（不知“狗”是动物）、人面失认（不认识亲友）。患者语言表达流畅（语速正常、语法完整），但内容空洞（用“那个东西”代替具体名词），可伴随行为异常（如收藏无意义物品、脱抑制）。

三、诊断标准与评估流程

FTD的诊断需结合临床症状、神经影像学、生物标志物及基因检测，遵循“排除-确认”逻辑，重点区分其他痴呆类型及精神疾病。

（一）临床诊断标准（以bvFTD为例，参考2011年Rascovsky标准）

核心临床特征（需至少3项）：