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医疗机构技术操作规范(诊所常用)

一般诊疗技术操作规范

一、一般体格检查操作规范

1.生命体征测量

-体温测量：测量前需确认体温计水银柱处于35℃以下，向患者说明测量目的以取得配合。腋测法需擦干患者腋下汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，10分钟后取出读数；口测法需确保患者30分钟内未进食、饮水或吸烟，将体温计水银端置于患者舌下，闭紧口唇，5分钟后读数，婴幼儿、意识障碍者禁用口测法；肛测法多用于婴幼儿、意识障碍或不配合患者，润滑体温计水银端后缓慢插入肛门3-4cm，3分钟后读数，操作时需注意动作轻柔，避免损伤直肠黏膜。读数时视线与体温计刻度平行，准确记录数值，若体温异常需间隔15-30分钟复测。

-脉搏测量：选择桡动脉为常用测量部位，若桡动脉无法触及可选用颞动脉、颈动脉或股动脉。测量者用示指、中指、无名指指腹置于患者腕部桡动脉搏动处，压力适中，以能清晰触及搏动为宜，计数30秒，若脉搏节律不规则需计数1分钟，同时观察脉搏的强弱、节律及紧张度，记录时需注明脉搏频率及节律特征，如“脉搏86次/分，节律齐”。

-呼吸测量：测量脉搏后，测量者仍保持手指置于桡动脉处，避免患者察觉而刻意调整呼吸频率。观察患者胸部或腹部的起伏，计数1分钟，同时注意呼吸的深度、节律及呼吸音是否异常，如有无呼吸急促、呼吸困难、潮式呼吸等表现，记录呼吸频率及呼吸形态。

-血压测量：测量前嘱患者安静休息5-10分钟，避免剧烈运动、吸烟、饮用浓茶或咖啡。协助患者取坐位或仰卧位，上肢伸直并轻度外展，肘部与心脏处于同一水平，将血压计袖带平整缠绕于上臂，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜。打开血压计水银槽开关，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动处，避免置于袖带下方。快速充气至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，然后缓慢放气，速度以水银柱下降2-3mmHg/秒为宜。当听诊器中听到第一声搏动音时，水银柱对应的刻度为收缩压；当搏动音突然消失或变弱时，对应的刻度为舒张压（需注明测量方法，如柯氏音第V期）。测量完成后，快速放气，整理袖带及血压计，记录收缩压和舒张压数值，若首次测量异常，需间隔1-2分钟后复测，取两次测量的平均值。

2.全身体格检查

-头部检查：观察头颅大小、形态，有无畸形、包块、瘢痕及压痛。检查眉毛分布是否均匀，有无稀疏或脱落；眼睑有无水肿、下垂、闭合不全，结膜有无充血、水肿、出血点或滤泡；巩膜有无黄染，角膜是否透明，有无云翳、白斑；瞳孔大小、形态是否正常，双侧是否等大等圆，对光反射（直接、间接）是否灵敏，集合反射是否存在。检查外耳道有无分泌物、畸形，乳突有无压痛；观察耳廓形态，有无结节或畸形。检查鼻腔通畅度，鼻甲有无肥大，鼻腔黏膜有无充血、水肿，鼻中隔有无偏曲，鼻窦（额窦、上颌窦、筛窦）有无压痛。观察口唇颜色，有无干裂、疱疹或溃疡；口腔黏膜有无出血点、溃疡或白斑；牙齿有无龋齿、缺失、义齿，牙龈有无红肿、出血；舌质、舌苔是否正常；咽部有无充血，扁桃体有无肿大（分度：Ⅰ度不超过咽腭弓，Ⅱ度超过咽腭弓，Ⅲ度达到或超过咽后壁中线），表面有无脓性分泌物。

-颈部检查：观察颈部有无畸形、包块、颈静脉怒张或颈动脉异常搏动。检查颈部活动度，嘱患者做前屈、后伸、左右侧屈及旋转动作，观察有无活动受限或疼痛。触摸甲状腺，患者取坐位，头稍后仰，测量者站于患者身后，双手拇指置于患者颈后，其余四指分别置于甲状腺左右叶，嘱患者做吞咽动作，感受甲状腺随吞咽动作上下移动，观察甲状腺大小、质地、有无结节及压痛，若甲状腺肿大需描述肿大程度及性质。检查气管位置，将示指与无名指分别置于患者两侧胸锁关节上，中指置于气管正中，观察中指与示指、无名指的距离是否相等，判断气管是否居中，若气管移位需考虑胸腔或颈部病变可能。

-胸部检查：

-视诊：观察胸部外形，有无鸡胸、漏斗胸、桶状胸等畸形，胸壁有无皮疹、瘢痕、静脉曲张。观察呼吸运动，两侧是否对称，呼吸频率、节律及深度是否正常，有无肋间隙增宽或变窄。

-触诊：检查胸廓扩张度，测量者双手置于患者胸廓前下部对称部位，拇指沿肋缘指向剑突，嘱患者做深呼吸，观察双手拇指分开的距离是否相等，判断两侧胸廓扩张度是否对称。检查语音震颤，将双手掌面置于患者胸部对称部位，嘱患者重复发“一”音，感受双手震颤的强弱，比较两侧对应部位的语音震颤是否一致，若震颤增强或减弱需考虑肺部病变。检查胸膜摩擦感，双手掌面置于患者胸廓腋中线第5-7肋间，嘱患者做深呼吸，若触及皮革样摩擦感，提示存在胸膜炎症。

-叩诊：采用间接叩诊法，测量者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指抬起，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端，叩击方向与叩诊部