医院感染管理相关规范及标准.docxVIP

医院感染管理相关规范及标准

一、医院感染监测与报告规范

（一）监测对象与范围

1.住院患者监测：覆盖所有住院患者，重点关注重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、烧伤科、神经外科等感染高风险科室。对入住ICU超过48小时的患者，需每日进行感染相关症状评估，包括体温波动、外周血白细胞计数变化、切口渗出物性状、呼吸道分泌物性状及氧合状态等；新生儿病房需重点监测出生体重＜1500g的极低出生体重儿、接受侵入性操作的新生儿，每日观察皮肤黏膜完整性、脐部愈合情况、有无呕吐腹泻等消化道感染表现。

2.医务人员监测：建立全员健康监测档案，重点监测直接接触感染患者、处理感染性标本或从事侵入性操作的医务人员，包括外科医师、护士、检验人员、内镜中心工作人员等。每月开展手卫生依从性抽查，每季度进行职业暴露事件统计，对发生乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等血源性职业暴露的医务人员，需跟踪监测病毒血清学指标变化至少6个月。

3.环境与物品监测：对手术室、产房、新生儿重症监护室（NICU）等Ⅰ类环境，每季度进行空气洁净度监测，采用平板暴露法，采样点布置遵循室内对角线或梅花形分布，采样高度距地面0.8-1.5m，采样时间不少于30分钟，菌落总数需≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）；对接触患者的高频接触表面，如床栏、监护仪按键、输液泵手柄等，每月进行物表菌落总数监测，采用棉拭子涂抹法，采样面积为5cm×5cm，菌落总数需≤10CFU/cm2；消毒供应中心的灭菌器械，每批次需进行生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢作为指示菌，监测合格后方可发放使用。

（二）报告流程与要求

1.即时报告：发现疑似或确认的医院感染暴发事件，如短时间内同一科室出现3例及以上同种同源感染病例，科室负责人需在2小时内通过医院感染管理信息系统（HIMIS）上报医院感染管理科，同时电话告知分管院长。医院感染管理科需立即组织流行病学调查，采集患者标本、环境样本进行病原学检测，分析感染源、传播途径，并采取针对性控制措施，如隔离患者、强化环境消毒、暂停相关侵入性操作等。

2.常规报告：临床科室需在患者确诊医院感染后24小时内完成HIMIS系统填报，内容包括患者基本信息、感染部位、病原学检测结果、抗菌药物使用情况等。医院感染管理科每月对全院医院感染病例进行汇总分析，计算医院感染发病率、部位感染率、器械相关感染率等指标，形成月度监测报告，反馈至各临床科室，并提出改进建议。

3.漏报调查：每季度开展医院感染漏报调查，采用查阅病历、与临床医师访谈相结合的方式，漏报率需控制在10%以内。对漏报病例较多的科室，需组织针对性培训，分析漏报原因，如医师对医院感染诊断标准不熟悉、填报流程繁琐等，并协助科室优化上报流程，如简化HIMIS系统填报字段、设置自动提醒功能等。

二、手卫生与职业防护规范

（一）手卫生管理

1.手卫生设施配置：所有临床科室、医技科室及行政后勤部门的工作区域，均需配备合格的手卫生设施，包括非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸、感应式干手机）、速干手消毒剂。ICU、新生儿病房等科室，每床旁需配备速干手消毒剂；门诊诊室、输液室等区域，每2个诊室或每10个输液座位需设置1组手卫生设施。洗手液需符合《手消毒剂通用要求》（GB27950），开启后使用期限不超过30天；速干手消毒剂开启后使用期限不超过60天，当手消毒剂出现浑浊、变色、异味时，需立即更换。

2.手卫生时机与方法：医务人员需严格遵循“两前三后”手卫生时机，即接触患者前、进行无菌操作前，接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。洗手时需按照七步洗手法规范操作，包括掌心对掌心、手指交错掌心对手背、手指交错掌心对掌心、两手互握揉搓指背、拇指在掌中揉搓、指尖在掌心揉搓、手腕旋转揉搓，每个步骤持续时间不少于15秒，总洗手时间不少于40秒。使用速干手消毒剂时，需取足量消毒剂（约3-5ml），均匀涂抹至双手所有皮肤，揉搓至手部干燥，全过程约20-30秒。

3.手卫生培训与考核：新入职医务人员需接受不少于4学时的手卫生专项培训，内容包括手卫生重要性、规范操作方法、手卫生时机判断等，培训后需进行理论考核和操作考核，考核合格后方可上岗。在职医务人员每季度接受1次手卫生复训，每年进行1次全员手卫生考核，考核结果与个人绩效、职称晋升挂钩。医院感染管理科每月开展手卫生依从性现场观察，观察对象覆盖不同科室、不同岗位的医务人员，依从性需达到90%以上，对依从性较低的医务人员，需进行一对一指导。

（二）职业防护管理

1.个人防护用品（PPE）配置与使用：根据不同操作的感染风险等级，选择合适的防护用品。接触经空气传播的感染患者（如开放性肺结核患者）时，需佩戴医用防护口罩（N95及以上级别）、护目镜或防护面屏