抗生素的合理选用-史美甫.pptVIP

浙江大学医学院附属第一医院

史美甫;1.1细菌性脑膜炎的致病菌

最常见的是肺炎球菌、柰瑟氏脑膜炎球菌以及在儿童中较多见的B型流感嗜血杆菌。革兰阴性肠杆菌也可引起脑膜炎，特别是在新生儿、60岁以上老人及经神经外科手术的病人和免疫功能低下的病人。;;1.2脑膜炎治疗的常用给药方案

治疗脑膜炎应根据培养结果选用合适的抗生素。但大多数传染病学专家倾向于使用头孢噻肟和头孢三嗪。这是因为这二药是第三代头孢菌素类中对革兰阳性菌作用较强的品种，而它们对革兰阴性菌均有很强杀灭力之故。它们对成人或3个月以上儿童都适用。;1.3对青霉素耐药的肺炎球菌脑膜炎

(1)头孢噻肟或头孢三嗪

(2)或用万古霉素士利福平作为起始治疗。

万古霉素的化学结构较特殊，与其他抗生素无交叉耐药性，对青霉素耐药的G+菌常对本品敏感。但本品不易透过正常人血脑屏障，仅在脑膜炎时有可能在CSF中达到有效治疗浓度。利福平在CSF中浓度较高，且对肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等均有一定杀菌作用。因此二者联用有较好协同作用。;1.4李司忒氏菌脑膜炎

由单核细胞增多的李司忒氏菌引起的脑膜炎可用氨苄青霉素加或不加庆大霉素治疗。

对于免疫功能低下而遭受李司忒氏菌感染的脑膜炎危重病人常用氨苄青霉素加头孢三嗪作为起始治疗。;1.5绿脓杆菌感染的药物治疗

1.5.1抗绿脓杆菌药物：(1)多肽类：如多粘菌素、粘菌素，因有显著N毒性、肾耳毒性，不作全身应用，仅以雾化吸入治疗囊性纤维化患者合并支气管绿脓杆菌感染、烧伤创面感染及眼、皮肤感染；(2)青霉素类：有替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等；(3)头孢菌素类：头孢他定、头孢哌酮；(4)碳青霉烯类：泰能；(5)单环β-内酰胺类：氨曲南；(6)氨基苷类：妥布、庆大、阿米卡星、奈替米星；(7)氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星等。;1.天然青霉素：如青霉素G，主要对G+菌具强大杀菌力。但窄谱，不耐酸，不耐酶。

2.口服青霉素：如青霉素V钾，耐酸可口服。

3.耐酶青霉素：如双氯青霉素。对产酶金葡菌有强大杀菌力。

4.广谱青霉素：如氨苄青霉素。

5.抗绿脓杆菌青霉素：如替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等。

6.耐G－菌β内酰胺酶青霉素：如替莫西林（Temocillin）对产生β内酰胺酶的G－菌包括耐第三代头孢菌素的大肠杆菌有杀菌作用；福米达西林（Formidacillin）对肠杆菌科细菌具高度活性，对绿脓杆菌杀菌力优于哌拉西林，氨曲南及头孢他定。;1、第一代头孢：如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定。广谱。主要对G+菌有杀菌力；对G－菌效不及第二、三代头孢，耐酶性能较差。

2、第二代头孢：头孢孟多、头孢呋辛。广谱。对G－菌效较强，但对G+菌效不及第一代，对绿脓杆菌效较差。耐酶性能优于第一代。肾毒性比第一代低。

3、第三代头孢：如头孢噻肟、头孢三嗪，对G+、G－菌都有强大杀菌力。是第三代头孢中抗G－菌最强者，但对绿脓杆菌不及头孢他定和头孢哌酮；头孢他定是目前第三代头孢中抗绿脓杆菌最强者，但对G+菌效较差；头孢哌酮对绿脓杆菌作用强，但对某些G－肠杆菌活性比其他三代头孢差。;抗G－;第四代头孢菌素（头孢匹罗Cefpirome,头孢吡肟Cefepime,头孢唑兰Cefozoron）

特点：(1)对G+、G－菌和厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比，抗G+菌活性增强，特别对链球菌、肺炎球菌及粪链球菌。抗绿脓杆菌作用可与头孢他定匹敌。

(2)血药浓度高，透过血脑屏障能力强。

(3)提高了对超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定性，特别对产生染色体介导C类酶的细菌也有较好活性。;(1)详尽询问药物过敏史。

(2)凡青霉素或其它药皮试阳性或高敏体质者，拟用头孢前，均须皮试。

(3)凡青霉素过敏性症状明显者，不可作头孢皮试。

(4)头孢皮试须用拟投药进行。

(5)皮试液浓度30μg/0.1ml。

(6)新鲜配制，4～10℃24h有效。;1.5.2“杀菌率”概念：是指临床上药物可达到的最高血清/组织浓度除以该药的MIC90的比值即Cmax/MIC90。“杀菌率”概念的优点在于它把药物血浓度与抗菌作用（MIC90）结合成单一因素，因此它可比较不同抗生素在不同组织中的作用大小。“杀菌率”≥2被认为是理想的，预示着该抗生素能消除临床上的致病菌。泰能、头孢他定和环丙沙星对绿脓杆菌的杀菌率都在15以上，说明它们抗绿脓杆菌作用很强，而羧苄西林和奈替米星杀菌率分别是0.7～0.36和1.6，达不到