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医院护理质量控制执行标准

一、总则

1.1目的与意义

为保障患者安全，提升护理服务内涵，规范护理行为，持续改进护理质量，特制定本标准。本标准旨在为医院各级护理管理部门及临床科室提供一套系统、可操作的护理质量控制指引，以期达到同质化、标准化、精细化的护理管理目标。

1.2定义

本标准所称护理质量控制，是指按照预定的护理质量标准和要求，对护理工作的全过程进行有组织、有计划、有系统的监督、检查、评估，并对发现的问题进行分析、改进，以确保护理服务达到规定质量水平的活动。

1.3基本原则

护理质量控制应遵循以下原则：

*患者为本原则：以保障患者安全和促进康复为核心。

*全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量控制中的职责。

*过程管理原则：对护理工作的各个环节进行有效监控。

*持续改进原则：基于数据和事实，不断优化护理流程和服务。

*标准化原则：依据国家、行业及本院相关法规、指南和规范。

1.4适用范围

本标准适用于本院所有护理单元及全体护理人员的护理活动。

二、组织架构与职责

2.1医院护理质量管理委员会

由分管院长、护理部主任、科护士长及资深护士长代表组成。负责审议护理质量控制规划、制度、标准；审批重大质量改进方案；协调解决跨部门护理质量问题；定期听取护理质量控制工作报告。

2.2护理部质量控制小组

在护理部主任领导下开展工作，由护理部副主任、质控专干及相关领域专家组成。负责制定和修订护理质量控制标准与细则；组织实施全院性护理质量检查、督导与评估；收集、分析、反馈护理质量数据；组织质量改进项目的开展与推广；对科室质控工作进行指导与培训。

2.3科室护理质量控制小组

由护士长任组长，骨干护士为成员。负责本科室护理质量控制计划的制定与实施；每日对本科室护理工作进行巡查，重点关注高危环节和薄弱时段；定期组织科内质量分析会，运用质量管理工具对存在问题进行原因分析并制定整改措施；及时上报护理不良事件，并进行内部讨论与学习；落实护理部下达的各项质量改进任务；做好科室质控资料的记录、整理与归档。

2.4各级护理人员职责

所有护理人员均有责任参与护理质量控制工作，严格执行各项护理规章制度和操作规程，准确、及时、完整地书写护理文书，主动识别和报告护理风险，积极参与科内及院内的质量改进活动，不断提升自身专业素养和服务能力。

三、护理质量控制内容与标准

3.1基础护理质量

*标准：患者床单位整洁、干燥、舒适；口腔、头发、皮肤、指（趾）甲清洁到位；协助患者有效翻身、叩背，预防压疮及肺部并发症；晨晚间护理规范落实。

*监控重点：特级、一级护理患者基础护理落实率，患者及家属满意度。

3.2专科护理质量

*标准：严格遵循各专科疾病护理常规及技术操作规程；准确执行专科治疗性操作；密切观察病情变化，及时发现并处理专科并发症；提供专业的康复指导和健康宣教。

*监控重点：专科护理操作合格率，病情观察记录的及时性与准确性，专科并发症发生率。

3.3危重症护理质量

*标准：危重症患者护理计划周密，措施到位；生命体征监测准确、及时；各种管路护理规范，标识清晰，确保通畅；呼吸机、监护仪等设备使用熟练，报警处理及时有效；并发症预防措施落实。

*监控重点：危重症患者抢救成功率，平均住院日，多器官功能障碍综合征（MODS）发生率，非计划性拔管率。

3.4手术护理质量

*标准：术前准备充分，患者交接清晰；术中配合默契，严格执行无菌技术操作和手术安全核查制度；术后护理到位，并发症预防及时。

*监控重点：手术安全核查执行率，手术器械、物品清点准确率，术中压疮发生率。

3.5消毒隔离与感染控制

*标准：严格执行手卫生规范；无菌技术操作合格率100%；医疗废物分类处置正确；环境、物品表面清洁消毒符合规定；耐药菌感染患者隔离措施落实到位。

*监控重点：手卫生依从率，医院感染暴发事件，多重耐药菌感染控制措施执行情况。

3.6药品管理与使用安全

*标准：药品储存符合要求，分类放置，标识清晰；高警示药品、毒麻精神药品管理规范；给药前严格执行“三查七对”制度；用药后密切观察疗效及不良反应。

*监控重点：药品调剂准确率，给药错误发生率，药品不良反应上报率。

3.7护理文书书写质量

*标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范；楣栏项目填写齐全；记录内容重点突出，层次分明；字迹清晰，无涂改，签名完整。

*监控重点：护理文书书写合格率，记录的及时性与客观性。

3.8患者安全管理

*标准：有效评估并防范患者跌倒、坠床、压疮、烫伤、误吸等风险；对高危患者采取有效防护措施并进行健康宣教；主动报告护理不良事件；鼓励患者参与安全管理。

*监控重点：患者跌倒/坠床发生