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成人惊恐障碍评估知情同意书

一、评估背景与目的说明

本评估旨在通过系统化的临床观察、标准化工具测量及症状特征分析，帮助您明确当前是否符合《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）或《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）中“惊恐障碍”的诊断标准，同时全面评估症状对您日常生活、社会功能及心理状态的影响程度。评估结果将作为后续干预方案制定（如心理治疗建议、必要时的医学转介）的重要依据，并为您提供针对性的自我调节指导。

需要特别说明的是，本评估不涉及任何实验性干预或药物试用，仅为基于临床规范的诊断性评估，所有流程均遵循《精神卫生法》《心理治疗伦理规范》及相关行业标准。

二、评估内容与具体方法

本评估将分为基础信息采集、症状维度评估、功能影响评估及辅助验证四个模块，具体内容如下：

（一）基础信息采集

1.一般情况：包括年龄、职业、受教育程度、既往病史（含躯体疾病及精神科就诊史）、家族精神疾病史等。此部分信息用于排除躯体疾病（如甲状腺功能亢进、心脏疾病）引发的类似症状，同时帮助评估环境因素对症状的影响。

2.症状起始与发展：通过结构化访谈，了解首次惊恐发作的时间、触发情境（如特定场景、无明显诱因）、发作频率（近1个月内发作次数）、发作持续时间（通常数分钟至半小时），以及是否伴随“预期性焦虑”（即因害怕再次发作而产生的持续担忧）或“回避行为”（如避免进入曾发作的场所）。

（二）症状维度评估

采用标准化评估工具对惊恐发作的核心症状进行量化分析，具体工具及评估要点如下：

1.《惊恐障碍严重程度量表（PDSS）》：通过7个条目（如“惊恐发作频率”“预期性焦虑程度”“躯体症状强度”等）评估症状的严重程度，每个条目按0-4分评分（0=无，4=极重），总分范围0-28分。得分越高，提示惊恐障碍对生活的影响越显著。

2.《躯体症状量表（SSS-8）》：针对惊恐发作中常见的躯体症状（如心悸、出汗、呼吸困难、颤抖、濒死感等）进行频率与强度评估，帮助区分“惊恐相关躯体症状”与“原发性躯体疾病症状”。

3.临床访谈（CIDI-3.0惊恐障碍模块）：由具备心理治疗师/精神科医师资质的评估人员主导，通过半结构化提问验证量表结果，重点关注症状是否符合“突然发作的强烈恐惧或不适”“在10分钟内达到高峰”“至少伴随4项躯体/认知症状”（如心悸、出汗、发抖、呼吸困难、窒息感、胸痛、恶心、头晕、现实解体、害怕失控或死亡等）的诊断标准。

（三）功能影响评估

通过《社会功能缺陷筛选量表（SDSS）》及《生活质量量表（WHOQOL-BREF）》评估症状对您工作、社交、家庭关系及日常生活能力的影响。例如：是否因害怕发作而回避社交活动？是否因预期性焦虑导致工作效率下降？是否因躯体症状反复就医而增加经济负担？此部分结果将用于判断是否需要进一步的社会支持或功能康复干预。

（四）辅助验证

若您存在以下情况，评估过程中可能建议进行躯体检查转介（需您自愿选择是否接受）：

-首次发作年龄＞40岁；

-伴随胸痛、心悸等症状且无明确心理诱因；

-既往有高血压、糖尿病或心脏疾病史；

-量表评估中躯体症状得分显著高于心理症状得分。

转介检查项目可能包括心电图、甲状腺功能检测、血常规等（具体由内科医生根据个体情况决定），目的是排除躯体疾病（如心律失常、甲亢）导致的类似惊恐发作症状。

三、您的权利与义务

（一）您的权利

1.自愿参与权：您可自主决定是否参与评估；评估过程中若感到不适，可随时要求暂停或终止，无需说明理由，且不会影响您后续接受其他医疗或心理服务的权利。

2.知情选择权：评估前您有权要求评估人员详细解释任何不理解的内容；若涉及转介躯体检查，您可自主选择是否接受建议。

3.信息保密权：您提供的所有个人信息（包括姓名、症状细节、评估结果）仅用于本次评估及后续干预方案制定，不会向无关第三方披露。信息存储方式为加密电子档案（仅限评估团队授权成员访问）及纸质档案（锁入带密码的文件柜），保存期限为自评估结束之日起5年（符合《医疗机构病历管理规定》），到期后将统一销毁。

例外情况：若评估中发现您存在自伤、自杀或伤害他人的明确风险，评估人员需依法向您的监护人、近亲属或相关机构报告，以保障您及他人的安全。

4.结果知情权：评估结束后，您有权获取书面或口头的评估结论（包括是否符合惊恐障碍诊断、症状严重程度、功能影响分析及干预建议），评估人员将以通俗语言向您解释结果，避免使用专业术语造成误解。

（二）您的义务

1.如实陈述：为确保评估结果的准确性，请您尽量客观、完整地描述症状（包括发作细节、既往治疗经历等），避免隐瞒或夸大。若因提供虚假信