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医疗机构患者安全专项行动方案

为全面筑牢医疗质量安全底线，切实保障患者生命健康权益，结合医疗机构实际运营特点与临床服务需求，特制定本专项行动方案，聚焦患者安全核心领域，以系统性举措破解安全隐患，推动医疗服务安全水平持续提升。

一、明确专项行动核心目标与实施周期

本次专项行动以“零容忍安全隐患、全链条风险防控、高质量安全服务”为导向，通过18个月的集中攻坚与长效机制建设，实现以下具体目标：一是患者安全不良事件报告率较行动前提升50%，报告质量达标率达到95%以上，形成“主动报告、分析改进、闭环管理”的不良事件管理体系；二是核心医疗技术操作规范执行率达到100%，手术部位识别、用药安全等关键环节差错率下降30%；三是医院感染发生率控制在国家规定标准以下，重点科室（重症监护室、新生儿病房、血液透析中心）医院感染暴发事件实现“零发生”；四是患者及家属对医疗安全的满意度提升至90%以上，构建医患共同参与的安全管理格局。

专项行动分为三个阶段推进：第一阶段为全面排查与方案细化阶段（前3个月），完成全院患者安全风险的拉网式排查，针对不同科室、不同专业制定个性化行动子方案；第二阶段为集中整改与机制建设阶段（中间12个月），聚焦排查出的核心隐患开展专项整治，同步建立健全患者安全管理的制度体系、预警体系与考核体系；第三阶段为评估验收与长效巩固阶段（后3个月），对行动成效进行全面评估，梳理可复制、可推广的经验做法，形成患者安全管理的长效机制。

二、聚焦六大核心领域，实施精准化风险防控

（一）强化用药安全全流程管理

构建“事前预防、事中管控、事后追溯”的用药安全闭环。事前，严格落实药品遴选与准入制度，建立由临床药师、医师、药事管理人员组成的药品评价小组，对新引进药品的安全性、有效性、经济性进行综合评估，重点加强对高警示药品、抗肿瘤药物、抗菌药物的管理，明确高警示药品的目录、储存条件、使用规范与标识标准，在全院范围内统一推行高警示药品“红牌标识、专区存放、双人复核”制度。事中，依托医院信息系统（HIS）搭建用药智能监控平台，实现处方自动审核、药物相互作用预警、剂量超标提醒等功能，临床药师每日对重点科室（心内科、ICU、肿瘤科）的处方进行专项点评，对不合理处方实行“即时拦截、限时整改、跟踪反馈”；推行“医护药”联合查房制度，临床药师全程参与疑难病例讨论，为患者制定个体化用药方案，尤其是针对肝肾功能不全、老年、儿童等特殊人群，重点调整药物剂量与给药途径。事后，建立药品不良反应快速响应机制，要求临床医师在发现药品不良反应后24小时内完成上报，药事管理委员会每季度对药品不良反应数据进行分析评估，对存在严重安全风险的药品及时采取暂停使用、更换品种等措施，同时将药品不良反应数据纳入药品遴选与评价的重要依据。

（二）严格手术安全核心制度执行

以手术全周期安全为目标，细化12项手术安全核心制度的执行标准。术前，严格落实手术分级管理制度，明确各级医师的手术权限，建立手术资格动态调整机制，对手术医师的能力进行定期评估，未通过评估的医师暂停相应级别的手术权限；推行“手术风险评估三联单”制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同对患者的病情、手术难度、麻醉风险进行评估，评估结果作为手术方案调整的重要依据；严格执行手术部位标识制度，在手术前一日由手术医师在患者手术部位用专用标识笔进行标记，标记部位需清晰可见，手术开始前由手术团队共同核对患者身份、手术部位、手术方式，确认无误后方可开始手术。术中，建立手术安全巡回检查制度，由手术室护士长或指定专人每2小时对手术台的安全措施落实情况进行检查，重点核查手术器械的完整性、无菌操作的规范性、患者生命体征的监测情况；推行手术“暂停”制度，在手术关键步骤（如切开皮肤、植入假体、闭合伤口前），手术团队必须集体暂停，再次核对关键信息，确认无误后方可继续操作。术后，完善手术患者的术后随访制度，手术医师在患者术后24小时内必须完成首次查房，术后72小时内每日查房不少于1次，对手术并发症进行早期识别与干预；建立手术不良事件分析制度，对每一起手术不良事件进行根因分析，形成分析报告并在全院范围内通报，针对共性问题制定针对性改进措施。

（三）筑牢医院感染防控底线

落实“预防为主、科学防控、全员参与”的医院感染防控策略。首先，完善医院感染监测体系，在全院各科室设置医院感染监控医师与监控护士，形成“院-科-组”三级监测网络，重点加强对侵入性操作（中心静脉置管、机械通气、导尿管留置）的监测，每月对监测数据进行汇总分析，及时发现感染暴发的早期信号。其次，严格落实标准预防措施，将手卫生作为医院感染防控的“第一道防线”，在全院各诊疗区域配备充足的手卫生设施（速干手消毒剂、洗手池、擦手纸），推行手卫生“五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者