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2026年肝囊肿穿刺引流同意书

本同意书由以下双方于年月日在平等自愿的基础上签订：

患者（以下简称“患者”）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

医疗机构（以下简称“医疗机构”）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]。

鉴于患者因[具体病情描述，例如：肝脏囊肿导致的相关症状]需进行肝囊肿穿刺引流手术，医疗机构将根据医疗标准和操作规程为患者提供该医疗服务。患者已充分了解并自愿接受以下条款：

一、手术目的

本次肝囊肿穿刺引流手术旨在通过穿刺针将囊肿内的液体抽出，以缓解囊肿对周围组织的压迫，减轻相关症状，防止囊肿破裂等并发症的发生。手术旨在为患者提供最佳医疗利益，但手术效果受多种因素影响，医疗机构将尽最大努力确保手术安全与有效。

二、手术风险

患者已知肝囊肿穿刺引流手术存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：

1.感染：穿刺部位可能发生感染，严重时需使用抗生素治疗。

2.出血：穿刺过程中可能损伤血管，导致出血，必要时需进行止血处理。

3.穿刺点疼痛：术后穿刺部位可能存在一定程度的疼痛，通常会自行缓解。

4.囊肿复发：手术后囊肿有复发的可能性，可能需要再次治疗。

5.其他风险：如针道种植、气胸、腹水增加等。

尽管医疗机构将采取所有必要的预防措施，但无法完全排除上述风险及其他未列出的潜在风险。患者理解并接受这些风险，并同意在手术过程中及术后遵循医疗机构的指导和护理要求。

三、术前准备

患者应在术前遵守以下准备要求：

1.告知医疗机构自己的完整病史，包括过敏史、正在服用的药物及健康状况。

2.按照医嘱进行术前检查，如血常规、凝血功能、肝功能等。

3.遵守术前禁食禁水的要求，通常为术前8小时禁食，4小时禁水。

4.穿刺前避免饮酒和吸烟，以减少手术风险。

四、手术过程

医疗机构将指派具备相应资质和经验的医生执行手术。手术过程中，医疗机构将采取必要的无菌措施，以预防感染。患者同意在手术过程中可能需要接受麻醉，并理解麻醉本身也存在一定的风险。

五、术后护理与观察

手术后，患者应在医疗机构内接受一段时间的观察，以监测生命体征和手术效果。术后护理包括但不限于：

1.保持穿刺部位的清洁和干燥，防止感染。

2.遵医嘱使用药物，如止痛药、抗生素等。

3.注意观察穿刺部位是否有异常，如红肿、渗液等，并及时报告医护人员。

4.遵守医嘱进行复查，以评估手术效果和囊肿恢复情况。

六、费用与结算

患者同意承担本次手术相关的医疗费用，包括手术费、麻醉费、药品费、检查费等。费用结算方式按照医疗机构的收费标准及患者的医保政策执行。患者应在术前或术后与医疗机构确认费用明细及支付方式。

七、保密条款

医疗机构及参与手术的医护人员有义务对患者的信息及病情保密，除非法律要求或为患者利益所必需。患者同样有义务对医疗机构的诊疗信息保密，不泄露给无关第三方。

八、争议解决

如因本次手术引发任何争议或纠纷，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

九、其他事项

1.本同意书一式两份，患者和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

2.本同意书自双方签字或盖章之日起生效，直至手术完成及术后观察期结束。

3.患者理解并同意本同意书的所有条款，并自愿接受肝囊肿穿刺引流手术。

患者签字：____________________

医疗机构代表签字：____________________

签订日期：年月日

**一、附件列表**

本合同通常不包含独立的附件，但实际执行过程中，可能需要参考或随附以下文件作为手术决策和风险评估的依据：

1.**患者的既往病史资料：**包括但不限于住院记录、手术史、慢性病（如糖尿病、凝血功能障碍）治疗记录等。

2.**术前影像学检查报告：**如B超、CT或MRI报告，用以明确囊肿的大小、位置、性质、与周围器官关系等。

3.**术前实验室检查结果：**包括血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、感染指标（如CRP、PCT）等。

4.**患者签署的知情同意书（本合同）：**作为手术授权和风险告知的正式记录。

5.**麻醉知情同意书（若需麻醉）：**如果手术需要全身或局部麻醉，通常需要单独的麻醉知情同意。

6.**医嘱单：**术前、术后医嘱的书面记录。

**二、违约行为罗列及违约行为的认定**

违约行为是指一方违反合同约定，侵害对方权益的行为。在本合同中，可能的违约行为及认定如下：

1.**医疗机构违约行为：**

***未充分告知风险：**在患者签署同意书前，未能以显著方式告知本合同第二条约定的手术风险、替代方案及其风险、以及未预料到的并发症可能性，或告知存在误导性。

**认定：