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医生住院病历书写规范手册

前言

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，是医疗质量与安全的基石，亦是医生临床思维、专业素养与责任心的直接体现。一份规范、完整、准确的住院病历，不仅能为患者的诊疗提供连续、可靠的依据，保障医疗过程的科学性与安全性，更在医疗纠纷处理、医学教学、临床科研及卫生统计中扮演着不可或缺的角色。本手册旨在结合临床实践，系统阐述住院病历书写的基本要求、核心内容与规范细则，以期为临床医师，特别是青年医师提供一份实用、严谨的参考指南，共同提升病历书写质量，从而更好地服务于患者，促进医疗事业的健康发展。

第一章病历书写的基本要求与原则

1.1核心原则

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这十二字方针是贯穿病历书写全过程的灵魂。

*客观性：如实记录患者的陈述、体格检查所见、辅助检查结果及医师的诊疗行为，避免主观臆断与推测。

*真实性：所有记录内容必须来源于临床实践，数据准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒。

*准确性：遣词造句精准，医学术语规范，数据记录无误，避免模糊不清或易引起歧义的表述。

*及时性：医疗行为发生后应立即或在规定时限内完成记录。例如，入院记录应在患者入院后二十四小时内完成，首次病程记录应在患者入院后八小时内完成，抢救记录应在抢救结束后六小时内据实补记。

*完整性：病历各项内容应逐项填写，避免遗漏。从患者基本信息到诊疗经过，从辅助检查到医患沟通，均应完整记录。

*规范性：使用中文和医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关软件规范。

1.2一般书写规则

*统一规范：病历书写应使用国家正式公布的简化汉字，数字除特殊情况外，一律使用阿拉伯数字。度量衡单位采用国家法定计量单位。

*时间记录：病历中所有涉及时间的记录，均应精确到分钟（如抢救、手术开始与结束时间）或小时（如入院、出院时间），并采用二十四小时制。

*签名制度：病历书写人员应在记录完毕后亲笔签名，并注明职称。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院上级医师审阅、修改并签名。电子病历的签名应符合电子签名法的相关规定。

*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

*内容连贯：病历各部分内容应相互呼应，逻辑清晰，避免矛盾或脱节。

第二章住院病历的基本结构与内容

2.1入院记录

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。它应在患者入院后二十四小时内完成。

2.1.1一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.1.2主诉

主诉是促使患者本次住院就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过二十个字。如有多个症状，应按发生时间顺序排列，选择最主要、最能反映疾病本质的作为主诉。例如：“咳嗽、咳痰伴发热三日”，“右上腹疼痛二小时”。

2.1.3现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况的详细记录，是病历的核心部分。应按时间顺序书写，包括以下要素：

*起病情况与患病时间：记录疾病开始的时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

*伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，及其与主要症状之间的关系。

*诊治经过：患者发病后至入院前，在院外接受检查与治疗的详细情况，包括检查项目、结果、用药名称、剂量、用法、疗效及不良反应等。应注明医院名称及检查日期。

*一般情况：患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

2.1.4既往史

记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：

*平素健康状况：如平素体健、或自幼体弱等。

*疾病史：按时间顺序记录既往患过的疾病，包括其诊断、治疗及转归情况。特别注意与本次疾病相关的疾病史。

*手术史、外伤史：记录手术或外伤的原因、时间、地点、术式、愈合情况及有无后遗症。

*输血史：记录输血的原因、时间、血型、输血量及有无不良反应。

*过敏史：详细记录过敏药物或物质名称、过敏反应表现及发生时间。无过敏史者亦需注明。

2.1.5个人史

*出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。

*生活习惯及嗜好：如吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、量/日、种类）、有无特殊饮食偏好等。

*职业及工作条件：有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

*婚姻及生