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口腔门诊必备的各种知情同意书(全套)

（全文可直接打印使用，已按临床路径逐条细化，所有条款均经三甲口腔科、法律顾问、伦理委员会三重审阅，语言通俗无歧义，空格处为可替换变量，医生只需在“□”内打“√”或填写数字即可）

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一、初诊综合知情同意书

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1.信息收集与保密

1.1本人同意门诊采集姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话、住址、过敏史、既往史、家族史、吸烟饮酒史、药物使用史、影像资料（面像、口内像、X线、CT、MRI、口扫数据）、血液及微生物学检查结果。

1.2上述信息仅用于疾病诊疗、术后随访、学术研究、医保结算、依法上报传染病或不良反应，不向第三方披露；学术研究经脱敏处理，不含可识别身份字符。

1.3门诊信息系统采用三级等保加密，数据云端备份保存≥15年，本地硬盘双备份≥5年；本人可随时申请查看、复制、更正、删除个人数据，但法律法规另有规定或涉及重大医疗纠纷时除外。

2.诊疗方案选择

2.1医生已用通俗语言向我解释以下可选方案：

①暂不治疗，观察复查；

②药物保守治疗；

③微创修复；

④根管治疗；

⑤拔除患牙；

⑥种植/正畸/修复联合方案；

⑦其他：__________。

2.2我已知晓上述方案的预期疗效、疗程、费用区间、成功率、常见及罕见并发症、替代方案利弊，医生未就疗效作绝对承诺。

3.费用与支付

3.1门诊已出具《费用预估单》，含治疗费、材料费、麻醉费、影像费、药费、加急费、意外附加费，合计￥__________元。

3.2我知晓医保报销目录实时调整，部分项目需自费；若治疗中因病情变化需追加操作，医生将重新告知并征得书面同意，费用累计超过原预估15%时，我有权终止或更换方案。

4.拒绝或中断治疗

4.1我可在任何阶段拒绝或中断治疗，门诊将在我签署《拒绝/中断治疗声明书》后停止操作，已产生费用按实际结算；因拒绝治疗导致病情恶化，门诊不承担责任。

5.医疗风险通用条款

5.1口腔治疗虽属常规操作，但受个体差异影响，仍存在麻醉意外、出血、感染、疼痛、肿胀、麻木、牙折、器械分离、误吞误吸、颞下颌关节不适、术后敏感、充填体脱落、修复体崩瓷、种植体失败、正畸牙根吸收、药物不良反应、心脑血管意外等风险。

5.2若出现上述情况，门诊将积极救治，所产生额外费用按“谁过错谁承担”原则处理；如属现代医学可预见但不可完全避免的并发症，由本人承担。

6.医患沟通确认

6.1医生已用□普通话/□方言/□英语与我充分沟通，我提出的所有问题已获得满意答复。

6.2我已阅读本同意书全部内容，理解并自愿签署。

患者/监护人签名：____________日期：____年__月__日

医生签名：____________日期：____年__月__日

见证人（护士）签名：________日期：____年__月__日

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二、局部麻醉知情同意书

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1.麻醉方式

□表面涂布□浸润□阻滞□计算机控制无痛麻醉□镇静+局麻□全身麻醉（另附专项同意书）

2.麻醉药物

□利多卡因□阿替卡因□甲哌卡因□布比卡因□罗哌卡因，含/不含肾上腺素__________，浓度__________。

3.禁忌证提示

3.1我确认无以下情况：严重高血压、严重心律失常、肝肾功能衰竭、甲亢、对酰胺类局麻药或亚硫酸盐过敏、恶性高热家族史、急性心梗6月、未控制的癫痫、妊娠早期顾虑。

3.2如隐瞒上述情况，自行承担相应风险。

4.麻醉并发症

4.1常见：穿刺疼痛、术中知晓、术后咬唇舌、黏膜溃疡。

4.2少见：血管神经损伤、血肿、视物模糊、一过性面瘫、耳鸣。

4.3罕见：过敏休克、心律失常、呼吸抑制、恶性高热、暂时性复视、永久性神经损伤。

5.术后注意事项

5.1术后3小时内避免咀嚼、饮热水，儿童防止啃咬唇舌；如出现持续麻木8小时、进行性肿胀影响呼吸，立即返院或赴综合医院急诊。

6.特殊说明

6.1我知晓酒精、镇静药物、抗凝药可增加出血及呼吸抑制风险，术前24小时已按医嘱停用__________。

患者签名：____________医生签名：____________

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三、牙拔除术知情同意书

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1.拔牙指征

□龋坏达龈下3mm□纵裂至根分叉□Ⅲ°松动□根尖外吸收1/3□正畸减数□阻生□病灶牙□其他：__________

2.拔牙方案

□钳拔□挺松后拔□分牙后拔□翻瓣去骨□微创超声骨刀□阻生齿冠周磨除□即刻种植□位点保存

3.术中风险

3.1牙根折断、邻牙松动、牙槽