儿童多动症筛查知情同意书.docxVIP

儿童多动症筛查知情同意书

尊敬的家长/监护人：

为帮助您更全面了解孩子的发育状况，早期识别可能存在的注意缺陷多动障碍（ADHD，以下简称“多动症”）倾向，我们将为孩子提供多动症筛查服务。本筛查基于儿童神经发育特点及国内外权威指南（如美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》DSM-5、世界卫生组织《国际疾病分类（第十一版）》ICD-11）设计，旨在通过科学评估为您提供针对性建议。

在您决定让孩子参与筛查前，请仔细阅读以下内容，确保充分理解筛查的目的、内容、流程、潜在影响及您的权利。若有任何疑问，可随时向现场工作人员咨询，我们将为您详细解答。

一、筛查目的与意义

多动症是儿童期最常见的神经发育障碍之一，据流行病学调查，我国儿童多动症患病率约为6-9%。其核心表现为与年龄不相称的注意力持续时间短、活动过度及冲动行为，可能对孩子的学业成绩、同伴关系、家庭互动甚至成年后的社会适应能力产生长期影响。

早期筛查的意义在于：

1.识别风险：通过系统评估，帮助家长发现孩子日常行为中可能被忽视的“异常”（如看似“调皮”的频繁分心、难以遵守规则），而非简单归因于“不专心”或“性格问题”；

2.科学干预：若筛查提示存在多动症倾向，可尽早通过行为指导、家庭训练或转介专科进一步诊断，降低后续发展为更复杂问题（如学习困难、情绪障碍）的风险；

3.消除误解：部分孩子的“好动”可能源于发育差异（如年龄较小、气质类型活跃）或环境因素（如家庭规则不一致），筛查可帮助区分“正常调皮”与“病理性多动”，避免家长过度焦虑或忽视问题。

二、筛查内容与方法

本次筛查采用“多维度、多来源”评估模式，结合家长观察、教师反馈及专业人员现场观察，确保结果的客观性和全面性。具体包括以下环节：

1.家长问卷评估（约20-30分钟）

由您填写《儿童行为量表（家长版）》（如Conners父母症状问卷、SNAP-IV家长评定量表）。问卷涵盖以下核心维度：

-注意缺陷：如“听别人说话时经常好像没在听”“做作业或游戏时难以保持专注”“常遗漏任务细节”；

-多动冲动：如“在座位上扭来扭去、坐不住”“常在不适宜的场合奔跑或攀爬”“提问未完成就抢着回答”；

-功能损害：如“因分心导致作业错误多”“因冲动与同伴发生冲突”“难以按照家长要求完成简单任务”。

问卷采用0-3分评分（0=无，1=轻微，2=中等，3=严重），需根据孩子过去6个月内的日常表现如实填写。

2.教师问卷评估（如需）

若您同意，我们将通过学校教师填写《儿童行为量表（教师版）》。教师作为孩子在集体环境中的观察者，能提供课堂场景下的行为信息（如“上课是否频繁离开座位”“能否跟随教学节奏完成任务”），与家长问卷形成互补，更全面反映孩子在不同场景中的表现差异。

3.临床访谈（家长与孩子）（约15-20分钟）

由经过培训的医护人员与您沟通以下内容：

-孩子的出生史（如早产、难产、新生儿期疾病）、生长发育里程碑（如何时会爬、说话、独立进食）；

-家庭养育环境（如主要照料者、规则一致性、电子产品使用时间）；

-近期生活事件（如转学、二胎出生、亲人离世）；

-您对孩子行为的具体困扰（如“写作业需要反复提醒，20分钟的任务要花1小时”）。

同时，医护人员会与孩子进行简单互动（如拼图、听故事、回答问题），观察其语言表达、社交反应及任务执行中的注意力维持情况。

4.现场行为观察（约15-20分钟）

在模拟教室或游戏室中，安排孩子完成以下任务：

-持续性注意任务：如“听指令挑出指定颜色的卡片”“跟随示范完成简单手工”；

-冲动控制任务：如“听到‘停’后立即停止动作”“等待轮流玩玩具”；

-自由活动观察：记录孩子在无结构化环境中的活动量（如是否频繁切换玩具、离开座位）、互动方式（如是否打断他人、争抢玩具）。

观察过程中，孩子可自由表达情绪（如因任务困难烦躁），医护人员会以温和方式引导，避免造成压力。

5.发育水平初步评估（可选）

若筛查中发现孩子存在语言表达滞后、精细动作不协调等情况，将增加发育筛查（如运用《丹佛发育筛查量表》），以排除其他可能影响行为的发育问题（如语言障碍、智力发育迟缓），避免误判为多动症。

三、筛查流程说明

1.预约与登记：您可通过现场或指定渠道预约筛查时间，登记时需提供孩子姓名、年龄、联系方式（仅用于通知结果，不做其他用途）；

2.信息采集：到达后，工作人员会引导您填写《筛查知情同意书》及家长问卷，并简要说明筛查流程；

3.多角色评估：依次完成临床访谈、现场观察（孩子参与）及教师问卷（如需）；

4.综合分析：筛查结束后，由具备儿童