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病案管理制度

引言

病案，作为医疗服务过程中形成的原始记录，承载着患者病情、诊疗经过、医疗决策及最终转归的完整信息，是医疗质量与安全的直接体现，也是医院教学、科研、管理以及法律维权的重要依据。科学、规范的病案管理，不仅能够确保医疗信息的真实性、完整性和连续性，更能为提升医疗服务水平、保障医患双方合法权益奠定坚实基础。为此，特制定本制度，旨在对病案的形成、收集、整理、归档、保管、利用、质量控制及安全保密等各个环节进行系统性规范。

一、总则

1.1目的与依据

本制度旨在规范医院病案管理工作，提高病案质量，保障医疗安全，促进医疗、教学、科研工作的开展，并为医疗纠纷处理、医疗保险审核、卫生行政监管等提供客观、准确的依据。制定依据包括国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及本院实际情况。

1.2适用范围

本制度适用于医院内部所有与病案形成、管理、利用相关的科室及人员，包括临床、医技科室医务人员，病案管理部门工作人员以及其他经授权接触病案的人员。

1.3管理部门

医院病案管理部门（通常为病案科或信息科下设的病案管理组）是病案管理工作的职能部门，负责本制度的组织实施、监督检查与解释。各临床科室主任为本科室病案质量管理的第一责任人。

二、病案的形成与书写

2.1基本要求

病案书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用国家通用的中文和医学术语，字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。若需使用外文缩写，应符合相关规范。

2.2书写时限

各项记录应严格遵守规定的时限要求。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后更短时间内完成，手术记录应在术后规定时间内完成，出院记录或死亡记录应在患者出院或死亡后规定时间内完成。

2.3内容规范

病案内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断（包括初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断）、治疗计划、病程记录、各种检查检验报告单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、出院小结、死亡讨论记录（如适用）等。

2.4修改与补充

已完成的病案记录不得随意涂改。如需修改，应采用规范的修改方式，注明修改日期、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。对于遗漏的重要信息，应及时补充，并注明补充日期和补充人签名。

2.5知情同意文书

各类知情同意书是病案的重要组成部分，应由患者或其授权委托人逐项认真阅读并签名，医师亦需签名并注明日期。文书内容应充分告知相关医疗行为的必要性、风险、获益及替代方案。

三、病案的管理

3.1病案的回收与整理

患者出院或离院后，主管医师应在规定时间内将完整的病案（包括所有文书、报告单）整理完毕，提交给本科室指定人员，由科室统一送至病案管理部门。病案管理部门接收时应认真核对，确保病案资料齐全、顺序正确。

3.2病案的编码与录入

病案管理部门工作人员应按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对出院病案进行准确编码，并将相关信息录入医院信息系统，确保数据的准确性和完整性，为后续的统计分析和信息利用奠定基础。

3.3病案的归档与保管

编码完毕的病案应按照规定的顺序整理装订，进行科学化、系统化归档。病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，配备必要的温控、湿控设备。采用适宜的病案存放方式，如密集架、橱柜等，确保病案安全和存取便捷。

3.4病案的借阅与复制

3.4.1内部借阅：本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案，须经科室主任或其授权人批准，在病案管理部门办理借阅手续，并限期归还。借阅的病案不得带出医院规定范围，不得转借他人，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容。

3.4.2外部借阅：因司法机关、医疗保险机构等单位工作需要查阅或复制病案，须持有效证明文件及经办人有效身份证件，经病案管理部门负责人批准后，由指定人员陪同查阅或按规定进行复制，并做好登记。

3.4.3患者查阅与复制：患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其本人的病案资料。办理时需提供有效身份证明及授权证明（如适用），按照规定流程办理，并由病案管理部门负责提供复制件，加盖证明印章。

3.5病案的保密

病案属于患者的隐私信息，所有接触病案的人员必须严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。严禁将病案内容以任何形式（口头、书面、电子媒介）传播给无关人员。

3.6病案的销毁

对于超过保存年限且无需继续保存的病案，应按照国家相关规定进行销毁。销毁前需进行详细清点、登记，报医院主管领导批准后，在指定监销人的监督下进行，确保病案信息不外泄。销毁记录应永久保存。

四、病案质量控制

4.1质控组织与职责

医院应建立健全病案质量控制体系，成立病案质量管理委员会，由院领导、相关职能科室负责人及临床专家组成。病案管理部门负