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急救现场病例记录与分析指南

引言

急救现场的病例记录与分析，是急救医疗工作中不可或缺的关键环节。它不仅是对患者病情、急救措施及转归的客观、及时、准确的原始记载，更是后续医疗救治、医疗质量控制、教学科研以及法律维权的重要依据。一份高质量的急救病例记录，能够清晰展现急救人员的临床思维过程与处置能力；而深入的病例分析，则是总结经验、吸取教训、持续提升急救水平的有效途径。本指南旨在为急救从业人员提供一套系统、实用的病例记录与分析方法，以期规范医疗行为，提高急救质量。

一、急救现场病例记录

（一）记录原则

急救现场情况复杂多变，时间紧迫，病例记录需遵循以下原则：

1.及时性：抢救结束后应立即或尽快完成记录，避免因时间推移导致记忆模糊或遗漏关键信息。对于危重患者，可先进行重点扼要的记录，待病情相对稳定后再补充完善。

2.准确性：记录的每一个数据、每一句话都必须真实可靠，实事求是。避免主观臆断，对不确定的信息应注明或描述观察到的现象。药物名称、剂量、给药途径、时间等务必准确无误。

3.完整性：记录应包含患者从接诊到转运（或交接）过程中的所有重要医疗行为和病情变化。包括现场环境、主诉、现病史、既往史（尽可能采集）、体格检查、辅助检查（如有条件）、诊断、急救措施、用药情况、病情演变、生命体征变化、转运途中情况及交接内容等。

4.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。对于使用的缩略语，应采用公认的标准缩写。记录格式应相对统一，便于阅读和后续处理。

5.客观性：如实记录观察到的情况和所采取的措施，避免加入个人情感色彩或未经证实的推测。对患者或家属的陈述，应加引号或以“据主诉”等方式注明。

（二）记录内容与要点

1.基本信息：

*时间：精确到分钟，包括到达现场时间、开始抢救时间、关键措施实施时间、病情变化时间、离开现场时间、到达接收医院时间等。

*地点：详细记录急救事件发生的具体地点，如“XX路XX号XX小区X号楼X单元X室”、“XX高速公路XX公里处（北京方向）”。

*患者信息：姓名、性别、年龄（或出生年月日）、身份证号（如能获取且必要）、联系电话。如为无名患者，可暂时命名（如“无名氏X号，男性，约XX岁”），并记录体貌特征。

*主诉：简明扼要地记录患者或目击者（代诉）的主要症状和持续时间，如“意识丧失、呼吸停止X分钟”、“胸痛X小时，加重X分钟”。

2.现场情况与环境评估：

*简要描述现场环境，如事故类型（车祸、坠落、触电等）、现场安全性（有无二次危险，如火灾、漏电、有毒气体等）、气候条件等，这对于判断病情和分析原因有重要意义。

*记录参与抢救的其他人员（如警察、消防员、现场群众）及其所采取的措施。

3.病史采集：

*现病史：在病情允许的情况下，尽可能详细询问。包括症状发生的时间、性质、程度、诱因、伴随症状、演变过程以及已采取的初步处理措施和效果。对于意识不清或无法沟通的患者，主要通过目击者或家属获取。

*既往史：简要询问有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、哮喘、癫痫、外伤史、手术史、过敏史等。急救现场时间有限，可优先询问与当前病情可能相关的病史。

*个人史、婚育史、家族史：根据病情需要和现场条件酌情采集。

4.体格检查：

*一般情况：意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分）、精神状态、面色、体位、呼吸形态等。

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）。记录测量值、测量时间及测量方式（如无创血压、手动血压）。

*头部及其器官：头颅有无畸形、血肿、创口；瞳孔大小、对光反射；耳鼻有无异常分泌物、出血。

*颈部：有无抵抗、气管位置、颈静脉充盈情况。

*胸部：胸廓有无畸形、压痛、皮下气肿；双肺呼吸音是否对称，有无啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失。心音、心率、心律、有无杂音。

*腹部：腹式呼吸情况，有无膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否触及，移动性浊音（必要时）。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛；四肢有无骨折、畸形、肿胀、出血、感觉运动障碍，末梢循环情况（温度、颜色、毛细血管再充盈时间）。

*神经系统：除意识状态外，可记录有无病理征，肢体肌力、肌张力等（根据病情和时间允许程度）。

*（注：现场体格检查应突出重点，迅速判断危及生命的情况，如气道梗阻、呼吸心跳骤停、大出血等，不必追求面面俱到，但关键阳性和有鉴别意义的阴性体征均应记录。）

5.辅助检查：

*如现场有条件进行心电图、血糖、血氧等快速检测，应详细记录检查结果、时间。

*如患者已在其他医疗机构进行过检查，应尽可能获取相关信息并记录。

6.诊断与鉴别诊断：