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手术后病人护理交接及质量改进流程

手术后病人的护理交接是医疗护理工作中至关重要的环节，直接关系到患者的安全、治疗效果及康复进程。术后患者病情往往复杂多变，携带多种管路及治疗措施，任何交接环节的疏漏或信息传递不畅，都可能埋下安全隐患，甚至引发严重不良事件。因此，构建一套科学、严谨、高效的术后护理交接流程，并辅以持续的质量改进措施，是提升整体护理质量、保障医疗安全的核心举措。

一、术后护理交接流程的核心要素与实践

术后护理交接并非简单的信息传递，而是一个涉及多学科协作、多环节衔接的系统性过程。其核心目标在于确保患者信息的准确性、完整性和连续性，使接收科室的护理团队能够迅速掌握患者状态，无缝隙地延续优质护理。

（一）交接前的准备与信息梳理

手术结束前，手术室护士应提前与接收科室（如病房、ICU）取得联系，通报患者基本信息、手术名称、预计返回时间及特殊注意事项，以便接收科室提前做好床位、仪器设备及急救物品的准备。同时，手术室护理团队需对患者术中情况进行全面梳理，包括：麻醉方式、手术简要过程、术中出血量、输液输血量、尿量、用药情况（尤其是麻醉镇痛药、抗生素、止血药等）、生命体征波动、有无特殊事件发生等。对于携带的各种管路（如气管插管、中心静脉导管、尿管、引流管等），需明确其名称、置入深度、引流液性质及量，并确保固定妥善、引流通畅。

（二）床旁交接的规范执行

患者转运至接收科室后，床旁交接是核心环节，应坚持“患者在旁、信息在手、逐项核对、双方确认”的原则。交接双方（转出方与接收方）应共同站在患者床旁，进行面对面、逐项细致的交接。

交接内容应至少涵盖以下方面：

1.患者身份确认：再次核对床号、姓名、住院号等核心信息，确保无误。

2.病情交接：详细描述患者当前的意识状态、生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温）、疼痛评分及处理措施。对于全麻未醒患者，需说明麻醉苏醒程度、肌力恢复情况。

3.治疗交接：当前静脉输液的种类、浓度、速度、剩余量；未执行或需特殊时间执行的医嘱；特殊用药的注意事项及观察要点。

4.管路交接：各类引流管的类型、位置、引流液颜色、性质、量，以及观察要点和护理措施；深静脉导管的维护情况；尿管的通畅性及尿液情况。

5.皮肤与体位交接：检查患者皮肤完整性，特别是受压部位、手术切口敷料情况（渗血、渗液、张力）；交接当前体位及体位变换的要求，预防压疮及深静脉血栓。

6.特殊情况与风险预警：如患者有无过敏史、输血史、特殊感染情况；术中及转运过程中出现的异常情况及处理；术后可能出现的并发症及观察重点（如出血、感染、恶心呕吐、呼吸困难等）。

7.物品与资料交接：患者的病历资料、术中带出的标本、个人物品等。

（三）交接后的确认与记录

交接完毕后，双方应在护理记录单或专门的交接记录本上签字确认，明确责任。接收科室护士应立即根据交接信息，对患者进行全面评估，制定并执行后续护理计划，并将重要信息及时向主管医生汇报。

二、护理交接质量的持续改进策略

护理交接质量的提升是一个动态的、持续改进的过程，需要建立在对现有流程的不断审视、分析和优化之上。

（一）标准化流程的建立与培训

首先，应制定全院统一或专科化的术后护理交接标准流程和指引，明确交接内容、顺序、方法和记录要求。避免因个人经验不同导致交接内容随意性大、关键信息缺失。其次，加强对全体护理人员的培训与考核，确保人人掌握标准流程和沟通技巧，特别是新入职护士和轮转护士。模拟演练、情景分析等培训方式可有效提升培训效果。

（二）信息化手段的应用与优化

充分利用医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）等信息化平台，实现患者信息的实时共享与追溯。探索开发结构化的护理交接模块，内置必填项和提示功能，引导护士完整交接。移动护理终端的使用可方便护士在床旁实时查阅和记录信息，减少纸质记录的繁琐和差错。

（三）多维度质量监控与反馈机制

建立健全护理交接质量的监控体系。可通过定期抽查护理交接记录、现场观察交接过程、匿名问卷调查交接双方满意度、分析与交接相关的不良事件等方式，收集数据，识别薄弱环节。例如，关注交接记录的完整性、准确性，交接过程中沟通的有效性，以及交接后患者不良事件的发生率。

定期组织护理质量分析会，对收集到的数据和问题进行汇总、讨论，深挖根本原因，而非仅仅停留在表面现象。鼓励一线护士参与质量改进，因为她们最了解实际操作中的痛点和难点。

（四）营造开放的团队协作文化

良好的交接离不开团队成员间的信任与有效沟通。应倡导“无责备”文化，当交接过程中出现问题或潜在风险时，鼓励主动上报，重点分析系统原因和流程漏洞，而非追究个人责任。通过团队建设活动、跨科室交流等方式，增进不同科室、不同层级护理人员之间的理解与配合，提升整体协作效率。

（五）引入循证实践与持续学习

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