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2026年医疗健康服务合同规范

甲方（医疗服务提供方）：_________________________（以下简

称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：

_________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

电子邮箱：___________________________________

乙方（医疗服务接受方）：_________________________（以下简

称“乙方”）

姓名/名称：_________________________

身份证号码/统一社会信用代码：_________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

电子邮箱：___________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，甲乙

双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟接受甲方提

供的医疗健康服务事宜，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵

守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗健康服务：

（1）服务项目：_________________________（包括但不限于

门诊诊疗、检查检验、手术操作、住院治疗、康复护理、药物治疗、

远程医疗咨询、健康管理计划等，具体服务项目以甲方开具的正式医

疗文书为准）。

（2）服务方式：_________________________（例如：门诊服

务、住院服务、居家护理服务、线上咨询服务等）。

1.2甲方应按照国家及行业相关诊疗规范、操作规程和服务标准为

乙方提供服务，确保服务质量和安全。

第二条服务费用与支付

2.1服务费用构成：乙方接受甲方提供的医疗服务所产生的费用包

括但不限于诊疗费、检查检验费、手术费、麻醉费、材料费、药品

费、住院床位费、护理费、远程会诊费、健康管理费等。具体费用标

准及明细，按照以下方式确定：

（1）属于政府指导价的项目，按照国家或地方政府的指导价

格执行。

（2）属于市场调节价的项目，按照甲方的公示价格执行。

（3）价格发生调整的，按照调整后的价格执行。甲方应在提

供服务前或提供服务后规定时间内，向乙方提供详细的价格清单。

2.2费用支付：

（1）支付方式：乙方应通过_________________________（例

如：现金、银行卡、医保卡、商业保险、第三方支付平台等）方式支

付服务费用。

（2）支付时间：_________________________（例如：服务前

预付费、按疗程付费、住院期间每日结算、出院后一次性结算等）。

（3）医保与保险：乙方享受基本医疗保险或商业健康保险待

遇的，应主动向甲方提供相关凭证。甲方负责协助乙方办理医保结算

或提供商业保险理赔所需的相关资料清单，但具体报销比例和理赔事

宜由乙方自行负责与医保机构或保险公司处理。甲方不承担因乙方未

能获得医保报销或商业保险理赔而产生的额外费用。

（4）乙方应按时足额支付服务费用。逾期支付的，甲方有权

按照规定或约定收取滞纳金。

第三条医疗风险告知与知情同意

3.1甲方有义务向乙方或乙方的授权代理人充分告知本次医疗服务

相关的风险、可能出现的并发症、不良反应以及替代疗法的风险和获

益。告知内容应真实、准确、完整，并以易于理解的语言进行。

3.2对于可能存在较高风险的诊疗项目（如但不限于重大手术、介

入治疗、有创操作、使用新药品或新技术、临床试验等），甲方必须

获得乙方或其授权代理人签署的书面知情同意书，明确乙方已了解并

自愿承受相关风险。

3.3乙方或其授权代理人应在充分理解甲方告知的服务内容、服务

流程、预期效果